PFA Pension – Afslag på erhvervsevnetabsdækning trods tilkendt førtidspension

Sagen omhandler en klagers krav om erhvervsevnetabsdækning fra PFA Pension, efter at selskabet stoppede udbetalinger pr. 30. juni 2023 og dækningen bortfaldt pr. 1. november 2023. Klageren havde tidligere fået afslag på dækning af Ankenævnet for Forsikring i sag nr. 100961 den 15. maj 2024, da nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst 50 procent.

Efter den tidligere afgørelse fremsendte klageren nye oplysninger til nævnet den 16. august 2024. Disse oplysninger inkluderede en lægeattest af 10. april 2024, der angav, at erhvervsevnen var "varigt nedsat til det ubetydelige i ethvert erhverv", samt Rehabiliteringsteamets indstilling af 24. juli 2024, som anbefalede førtidspension. Klageren blev efterfølgende tilkendt førtidspension den 1. september 2024.

Klagerens hovedpåstand er, at PFA Pension skal ændre sin afgørelse, da de nye sagsakter, der førte til indstillingen om førtidspension, bygger på de samme helbredsoplysninger, som selskabet og nævnet tidligere har haft kendskab til. Klageren argumenterer for, at tilkendelsen af førtidspension understøtter, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad på tidspunktet for forsikringens ophør.

PFA Pension fastholder derimod sin oprindelige afgørelse. Selskabet anfører, at de nye oplysninger, herunder indstillingen til førtidspension, overvejende bygger på de samme akter, som allerede var kendt. PFA Pension fremhæver, at kriterierne for tilkendelse af førtidspension er bredere, idet de også inddrager sociale og økonomiske aspekter, hvorimod vurderingen af erhvervsevne i forsikringsmæssig sammenhæng udelukkende baseres på helbredsmæssige oplysninger. Selskabet mener fortsat, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad efter 30. juni 2023.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen pr. 30. juni 2023 eller et tidspunkt derefter, og at hun med de rette skånehensyn ikke længere vil være i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Denne bevisbyrde påhviler klageren i henhold til almindelige forsikringsretlige principper, jf. Forsikringsaftaleloven § 21.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Lægeattesten af 10. april 2024 og Rehabiliteringsteamets indstilling af 24. juli 2024 er baseret på de samme oplysninger om klagerens helbred og funktionsniveau, som allerede var tilgængelige, da nævnet traf afgørelse i maj 2024. De nye akter dokumenterer ikke i sig selv en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen.
• Tilkendelse af førtidspension begrunder ikke i sig selv en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand. Dette skyldes, at førtidspension tilkendes efter bredere kriterier, der også omfatter sociale og økonomiske forhold, i modsætning til forsikringsdækning, som udelukkende vurderes ud fra helbredsmæssige oplysninger.
• Sagens lægelige oplysninger understøtter ikke i tilstrækkelig grad, at klageren efter 30. juni 2023 ikke skulle være i stand til at varetage et relevant erhverv på mindst halv tid, selv med behørige skånehensyn.
• Selvom klageren har hjernerystelsesgener (hovedpine, hukommelses- og koncentrationsbesvær samt lysoverfølsomhed), foreligger der ikke lægelig dokumentation for, at disse gener er af en sådan karakter, at de forhindrer arbejde på halv tid. Nævnet bemærker, at klageren har haft effekt af et genoptræningsforløb, og at selskabet har ydet midlertidig dækning i halvandet år efter faldet, hvorefter selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.
• Tidligere belastninger, såsom pasning af barn og skilsmisse, vurderes at være bedret eller begrænset betydeligt. Der er ikke grundlag for at statuere, at klageren er udsat for vedvarende chikane, der kan begrunde en psykisk påvirkning, der forhindrer halvtid arbejde, da der ikke foreligger oplysninger om polititilhold eller lignende foranstaltninger.
• Klageren har ikke været i job siden 2017, hvilket indikerer, at jobrelateret stress er ophørt eller stærkt begrænset. Der er ingen grund til at antage tilsvarende stress i et nyt job med skånehensyn.
• Klagerens økonomiske situation, herunder modtagelse af tabt arbejdsfortjeneste og sygemelding efter afslag på dækning, er ikke et forhold, der kan tillægges afgørende vægt ved vurderingen af retten til dækning via erhvervsevnetabsforsikringen.