Afgørelse om afslag på udbetaling af invalidepension grundet manglende dokumentation for varigt erhvervsevnetab

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på en række lægelige og kommunale oplysninger samt udtalelser fra klagerens arbejdsgiver og praktiserende læge. Disse inkluderer:

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er forværret i en sådan grad, at hun med de rette skånehensyn ikke er i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som beskriver begrænsede objektive fund og ikke helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Der er ikke fundet tegn på depression, angstlidelse eller anden alvorlig psykisk lidelse, og klageren har primært modtaget samtaleterapi og sovemedicin, men ingen anden medicin. Nævnet bemærker, at klageren i flere år har været i stand til at arbejde 25 timer i fleksjobbet, og at hun ikke er blevet tilbudt en anden jobfunktion hos sin arbejdsgiver eller er blevet arbejdsprøvet af kommunen i et andet job uden stressende arbejdsopgaver. Den omstændighed, at klageren er gået ned i arbejdstid, dokumenterer ikke i sig selv en dækningsberettigende nedsættelse af den generelle erhvervsevne. Nævnet finder, at sagen er tilstrækkelig belyst i lægelig henseende, og at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring. Forsikring & Pensions principper for indhentning af speciallægeerklæringer regulerer ikke, hvornår et selskab skal indhente en speciallægeerklæring, men fastlægger en proces, når selskabet anmoder om en erklæring. Da selskabet ikke har anmodet om en speciallægeerklæring, er principperne ikke relevante i denne sag. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der har bevisbyrden for, at kravet er omfattet af forsikringsdækningen.

Selskabets påstand og argumenter

Topdanmark fastholder sin afgørelse. Selskabet anfører, at klagerens hjerterytmeforstyrrelser er under kontrol, hjertefunktionen er normal, og pacemakeren er velfungerende. Selskabet vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen på baggrund af de neuropatiske smerter. De henviser til en speciallægeerklæring af 23. december 2018, som angiver, at klageren kan genindtræde i arbejdsfunktioner, der ikke er fysisk belastende, og at smerterne kan bedres med fysioterapi og konditionstræning. Selskabet understreger, at deres vurdering af erhvervsevnetabet sker uafhængigt af de offentlige myndigheders vurderinger, jf. forsikringsbetingelserne § 7, stk. 2. De mener ikke, at klageren har dokumenteret, at hendes smerteproblematik nedsætter hendes generelle erhvervsevne med halvdelen, og at det at have smerter ikke i sig selv er ensbetydende med et erhvervsevnetab på 50 pct.

Medicinske oplysninger og vurderinger

En kardiologisk speciallægeundersøgelse af 23. december 2018 beskriver klagerens symptomer som brændende fornemmelser i brystkassen og ved pacemakeren, træthed og manglende motion. Speciallægen vurderer, at arytmiproblematikken nu synes endelig behandlet, og at symptomerne skyldes sekundære myoser, som kan bedres med fysioterapi. Der er ingen specifikke skånehensyn, men hårdt fysisk arbejde bør undgås, og arbejdstiden bør øges langsomt. En statusattest af 17. december 2018 fra klagerens praktiserende læge konstaterer dog fortsat daglig gener af uregelmæssig hjerterytme og trykken i brystet, og at de omfattende behandlinger ikke har haft væsentlig effekt. Journalnotater fra hospitalet af 18. april 2018 og 22. juli 2019 nævner konstante lette, brændende og sviende smerter, formentlig neuropatiske, efter pacemakerimplantation, og at klageren er tilknyttet smerteklinik. Klageren har afprøvet flere smertestillende præparater uden effekt og følger et forløb på smerteklinikken, der inkluderer smertehåndteringskursus og medicinsk behandling. Klageren bestrider selskabets tolkning af de medicinske oplysninger og fastholder, at hendes smerter er kroniske og relateret til pacemakeren, og at hendes erhvervsevne er nedsat til under halvdelen.