Nordea Pension: Afvisning af fuld dækning ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Nordea Pension vedrørende afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne. Klageren, der er uddannet maler og født i 1977, blev sygemeldt den 7/9 2010 på grund af kroniske muskelsmerter i højre side af overkroppen, som han mente var en følge af en tidligere erhvervsrelateret overbelastningsskade.

Baggrund

Klageren havde tidligere modtaget præmiefritagelse og udbetaling af forsikringsydelse fra selskabet fra udløbet af karensperioden og frem til 1/4 2009, da han påbegyndte revalidering i form af en uddannelse. I efteråret 2010 ansøgte han igen om præmiefritagelse og udbetaling, da han havde været uafbrudt sygemeldt siden 7/9 2010.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at en speciallægeerklæring ikke var dækkende, og at der var udviklet halssmerter siden den seneste vurdering. Han mente, at vurderingen skulle baseres på hans afklaringsforløb og udtalelser fra egen læge. Klageren ønskede præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension permanent, da hans smerter var kroniske.

Selskabet afviste oprindeligt at yde forsikringsdækning, da de mente, at der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Efterfølgende tilkendte selskabet dog halve ydelser fra 1/9 2011, da de mente, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen, men ikke med to tredjedele. Selskabet fastholdt, at tilkendelsen af fleksjob fra kommunen ikke havde betydning for deres vurdering af den generelle erhvervsevne.

Fremlagte oplysninger

Sagen indeholdt diverse lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer, lægeattester og en arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring. Derudover var der kommunale oplysninger, herunder en afklaringsrapport fra et erhvervsafklaringsforløb og oplysninger om virksomhedspraktik som pedelmedhjælper. Den arbejdsmedicinske speciallægeerklæring beskrev klagerens kroniske smerteproblematik med nakke-, skulder- og armsmerter, samt betydelig nedsat daglig funktionsevne og kraft i skuldre og hænder.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagens dokumenter, herunder de fremlagte lægelige og kommunale oplysninger, at det ikke var tilstrækkeligt godtgjort, at klageren havde krav på fulde ydelser. Nævnet fandt heller ikke, at der var tilstrækkelig dokumentation for, at klageren havde krav på halve ydelser fra et tidligere tidspunkt end den 1/9 2011.

Konklusion

Ankenævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse, da den blev vurderet at være i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.