Afvisning af dækning for CRPS efter spark i bordben grundet manglende dokumentation for ulykkestilfælde

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Tryg Forsikring A/S's afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en skade på højre fod, der angiveligt førte til et ganglion og senere Komplekst Regionalt Smertesyndrom (CRPS).

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 20. august 2020, at hun i slutningen af maj/begyndelsen af juni 2017 sparkede sin højre fod ind i et bordben under rengøring. Dette resulterede i en kraftig forstuvning og udvikling af et ganglion (seneknude), som senere blev opereret. Efter operationen udviklede klageren CRPS, hvilket ifølge hende har medført 100% erhvervsudygtighed.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker anerkendelse af skaden som erstatningsberettiget. Hun anfører, at sparket i bordbenet var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade. Hun argumenterer for, at CRPS er en velkendt følge af selv ubetydelige traumer som en forstuvning, og at det ikke opstår spontant. Ligeledes er et ganglion på en tå yderst sjældent og sandsynligvis traumatisk betinget. Klageren forklarer, at den manglende umiddelbare dokumentation i lægejournalerne skyldes, at lægen ikke noterede hændelsesforløbet og ikke forstod alvoren af skaden eller CRPS. Hun henviser til, at en læge den 5. januar 2021 udtalte, at ganglionet meget vel kunne være fremkommet på traumatisk basis, og at det er normalt ikke at søge læge efter et simpelt slag. Klageren har fremlagt omfattende dokumentation, herunder lægejournaler og korrespondance, for at underbygge sin sag.

Tryg Forsikring A/S's påstande: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Tryg fremhæver, at den anmeldte hændelse ikke blev nævnt ved klagerens første lægekontakt den 24. august 2017. I stedet fremgik det af journalnotatet fra denne dato, at seneknuden havde tiltaget i størrelse over det seneste år, hvilket selskabet mener modsiger klagerens forklaring om en pludselig skade. Selskabet anfører, at et ganglion ofte opstår spontant og ikke nødvendigvis kræver et traume. Desuden bemærker selskabet, at klageren ikke har kunnet angive en præcis skadedato, hvilket skaber yderligere tvivl. Selskabet fastholder, at CRPS-diagnosen er en følge af operationen, og da seneknudens traumatiske oprindelse ikke er bevist, er CRPS heller ikke dækket.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række bilag, herunder klagerens ulykkesforsikringsvilkår (vilkår 1506), skadeanmeldelse af 20. august 2020, spørgeskema af 25. august 2020, samt diverse lægejournaler og epikriser fra perioden 2017-2020. Disse dokumenter indeholder modstridende oplysninger om skadens opståen og tidslinje. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Klageren har også henvist til generel medicinsk viden om CRPS og ganglioners opståen.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Tryg Forsikring A/S. Afgørelsen er baseret på, at klageren ikke har kunnet dokumentere, at skaden skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet har lagt vægt på, at den anmeldte hændelse – et spark mod et bordben – ikke blev nævnt ved klagerens første lægekontakt den 24. august 2017. I stedet fremgik det af journalnotatet fra denne dato, at ganglionet havde tiltaget i størrelse over det seneste år, hvilket modsiger en pludselig opstået skade i maj/juni 2017. Hændelsen blev først omtalt i de lægelige akter den 12. februar 2019. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3 dækker ulykkesforsikringen følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af den manglende dokumentation og de modstridende oplysninger i journalerne, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.