Tvist om dækning for skulderskade efter løft af cykel på trailer

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en skade på sin højre skulder, som opstod den 22. juli 2016, da han løftede en cykel op på en trailer.

Klageren forklarede oprindeligt, at skaden skete under "forflytningen" af cyklen. Efter selskabets afvisning præciserede klageren, at skaden opstod, da cyklen pludselig begyndte at glide, og han refleksivt greb fat, hvilket resulterede i et smæld i skulderen. Klageren søger økonomisk erstatning, da han fortsat har smerter og har måttet lukke sit firma.

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tilstrækkelig lægelig dokumentation for et dækningsberettigende ulykkestilfælde på den oprindeligt anmeldte dato (22. juni 2016). Selskabet anførte desuden, at den anmeldte hændelse – et løft af en cykel – ikke i sig selv var egnet til at medføre en varig skade som en ruptur af supraspinatussenen i en ellers rask skulder. Selskabet betragtede klagerens ændrede forklaring som en efterrationalisering og fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet finder, at selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Denne udtalelse skal omfatte en vurdering af méngraden og en afklaring af, hvorvidt der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse.

En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for Afgørelsen

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har lagt klagerens første forklaring om hændelsen til grund. Det lægges derfor til grund, at klageren mærkede smerter i højre skulder i forbindelse med, at han løftede en cykel op på en trailer. Dette understøttes af hospitalsjournalen, der nævner et "overbelastningstraume" svarende til højre skulder.

Den beskrevne hændelse anses af nævnet som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnet finder dog, at der er en sådan tvivl om bedømmelsesgrundlaget, at en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er nødvendig. Dette skyldes blandt andet:

• Der mangler oplysninger om, hvorvidt forudbestående lidelser hos klageren er hovedårsag til skuldergenerne.
• Selskabet har ikke nærmere redegjort for grundlaget for sit synspunkt om, at den anmeldte hændelse ikke skulle være egnet til at forårsage den indtrufne skade i en ellers rask skulder.