Dækning af Knæskade efter Arbejdsulykke: Tvist om Dokumentation og Årsagssammenhæng

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende afvist dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte den 9. februar 2024 en skade, der angiveligt indtraf den 5. juli 2023, da han trådte ned i et hul og beskadigede sit venstre knæ. Han henvendte sig første gang til egen læge den 10. juli 2023. Selskabet afviste dækning den 4. april 2024 med henvisning til, at den anmeldte hændelse ikke var dokumenteret i de lægelige akter i tidsnær relation til skadedatoen. I løbet af sagsbehandlingen indhentede selskabet journaler fra klagerens egen læge og fysioterapeuter. En MR-skanning af venstre knæ blev foretaget den 7. oktober 2023. Klagerens tilstand blev også anmeldt som erhvervssygdom til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) den 26. januar 2024, som anerkendte skaden som en arbejdsskade den 20. august 2024.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens argumenter

Klagerens advokat fastholdt, at skaden indtrådte pludseligt, og at dette er dokumenteret ved at sammenholde egen læges journal (notat 10.07), anmeldelsen af erhvervssygdom samt kvittering for sygemelding til kommunen. Det blev anført, at en dårlig kemi med den første fysioterapeut, som resulterede i ukorrekte notater, ikke burde ændre vurderingen. Klageren ønskede anerkendelse af årsagssammenhæng og udmåling af erstatning for varigt mén.

Selskabets argumenter

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at den anmeldte hændelse ikke var dokumenteret i de lægelige akter i tidsnær relation til den angivne skadedato. Selskabet påpegede, at klageren henvendte sig til egen læge en uge efter den angivelige skade, uden at hændelsen blev nævnt. Ligeledes blev hændelsen ikke nævnt hos den første fysioterapeut. Selskabet bemærkede, at en kvittering fra kommunen for sygemelding den 6. juli 2023 angav "nej" til, at fraværet skyldtes et ulykkestilfælde/tilskadekomst. Selskabet fastholdt, at klageren ikke havde bevist, at der var sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Relevante forsikringsbetingelser

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3 dækker forsikringen følger af "ulykkestilfælde", hvilket defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Dækning forudsætter årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor hændelsen skal være egnet til at forårsage varig personskade.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren den 5. juli 2023 var udsat for en ulykke på sit arbejde, hvor han kom til skade med venstre knæ. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og fastsætte klagerens méngrad som følge af ulykken. Har klageren et mén, der berettiger til erstatning, skal selskabet betale erstatning til klageren i overensstemmelse med aftalegrundlaget. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagergebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har fundet, at klageren i fornøden grad har godtgjort, at han den 5. juli 2023 var udsat for en ulykke på sit arbejde. Dette er baseret på en samlet vurdering af sagens oplysninger.

Ankenævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At klageren den 26. januar 2024 anmeldte en erhvervssygdom, hvor han oplyste, at han fik "vrid i ve knæ i forbindelse med arbejde". Det fremgår af sagen, at forholdet blev anmeldt som erhvervssygdom, fordi fristen på 14 dage for at anmelde en arbejdsskade (ulykke) var overskredet i henhold til Arbejdsskadesikringsloven.
• At en MR-skanning den 16. oktober 2023 konstaterede "bonebruise", og at den kliniske undersøgelse viste, at knæet var løst, mens benet var strakt.
• At det fremgår af fysioterapijournalen den 26. juli 2023, at klageren i cirka en måned har haft smerter i venstre knæ, og at han "tror det kom pludselig, arbejdsmakker mener at han har lavet et ryk ud til siden".
• At Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har afgjort, at "Smerter i venstre knæ" er en anerkendt arbejdsskade, og at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem hændelsen den 5. juli 2023 (vridtraume af venstre knæ efter at have trådt ned i et hul) og skaden.
• At det fremgår af journalen den 10. juli 2023, at klageren havde "sm. og indskrænket bevægelighed sv. til ve. knæ". Nævnet bemærker, at den omstændighed, at et vrid ikke er omtalt i journalen, ikke i sig selv kan føre til et andet resultat.
• At det fremgår af journalen den 31. august 2023, at generne opstod efter et fald for cirka 8 uger siden.