Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter anmeldt skade

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over, at selskabet afviser dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviser dækning, da det ikke er bevist, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at smerterne i nakken og armene stammer fra en katastrofeopbremsning den 19. april 2014, hvilket blev bekræftet af en kiropraktor den 13. maj 2014. Hun har afholdt udgifter til behandlere og medicin og har været ude af stand til at foretage sig noget fysisk i ca. 3 måneder.

Selskabets påstand

Selskabet fastholder afvisningen, da de primære lægelige oplysninger ikke angiver, at generne skulle være forårsaget af et ulykkestilfælde. Tværtimod fremgår det, at symptomerne er fremkommet uden udløsende årsag, eller i forbindelse med at klageren rakte ud efter noget på bordet. Selskabet mener, at klagerens forklaring om katastrofeopbremsningen er en efterrationalisering.

Dokumentation

• Klageren har fremlagt en skadesanmeldelse af 14/5 2014, hvor hun beskriver et smæld i ryggen, da hun rakte ud efter en dåse.
• Der foreligger patientjournaler fra egen læge, fysioterapeut og kiropraktor, der beskriver forskellige årsager til smerterne.
• En patientjournal fra en kiropraktor, underskrevet den 6/8 2014, angiver, at smerterne opstod den 19/4 2014 i forbindelse med en katastrofeopbremsning.
• Ultralydsskanning den 11/6 2014 viser tegn på triceps tendinopati og delvis seneruptur.
• MR-skanning den 13/6 2014 viser slidgigt i nakken og en let protrusion.

Selskabet har henvist til ankenævnspraksis vedrørende manglende lægelig dokumentation for ulykkestilfældet.

Nævnet fandt, at hændelsen, hvor klageren rakte ud efter en dåse og oplevede et smæld i ryggen, ikke udgjorde et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, da den ikke var egnet til at forårsage skade. Der var usikkerhed omkring oplysningerne om hændelsesforløbet inden genernes opståen. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist dækning pga. manglende dokumentation og havde ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.