Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
| Lov | § |
|---|---|
Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over Industriens Pensionsforsikring A/S' afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter en blodprop i hjertet.
Klageren blev den 13. januar 2022 indlagt på universitetshospitalet med symptomer på en blodprop i hjertet og fik konstateret en type 2 hjerteinfarkt. Efter udskrivelse blev klageren genindlagt dagen efter med fornyede brystsmerter og fik diagnosen spontan koronararteriedissektion (SKAD). Klageren er omfattet af selskabets Almindelige forsikringsbetingelser for forsikringer i Arbejdsmarkedspensionen, som dækker visse kritiske sygdomme.
Klageren søgte den 20. januar 2022 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, idet han mente at have opfyldt betingelserne for diagnosen blodprop i hjertet. Han anførte, at hans pumpefunktion var nedsat, og at selskabets betingelser for, hvor lav pumpefunktionen skulle være, ikke var tydelige eller konsekvente. Klageren henviste til, at ifølge hjemmesiden 'Netdoktor' er en uddrivningsfraktion på 45-60 % defineret som let nedsat funktion, og at alle tre diagnosekriterier for blodprop i hjertet i selskabets betingelser var opfyldt.
Selskabet afviste klagerens krav den 28. januar 2022. Deres begrundelse var, at de lægelige oplysninger ikke dokumenterede, at klagerens blodprop i hjertet havde medført nedsat eller ophævet blodforsyning til et betydende område af venstre hjertekammermuskel, som skulle medføre nedsat pumpefunktion. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes Kapital 2, § 2, punkt B, som definerer blodprop i hjertet og de nødvendige karakteristika. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens hjertepumpefunktion på 56 % (målt den 14. januar 2022) var inden for normalområdet, og at grænsen for nedsat pumpefunktion i lighed med andre selskaber typisk sættes ved 50 % eller derunder. Selskabet fastholdt, at bevisbyrden for en dækningsberettiget diagnose påhviler klageren.
Journalnotater fra universitetshospitalet viste, at klagerens LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction) var 56 % den 14. januar 2022, hvilket blev angivet som normal. Senere kontrol den 8. februar 2022 viste en pumpefunktion på ca. 60 %. Ifølge Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) defineres hjertesvigt med velbevaret EF som EF > eller lig 50 %. Selskabets forsikringsbetingelser for kritisk sygdom, punkt B, kræver for diagnosen blodprop i hjertet, at der er akut tillukning af en eller flere kranspulsårer med nedsat/ophævet blodforsyning til et betydende område af venstre hjertekammermuskel, som skal medføre nedsat pumpefunktion. Diagnosen er baseret på tre karakteristika: 1. markant stigning af hjerteenzymer, 2. typiske centrale brystsmerter, og 3. ledsagende og relevante forandringer i elektrokardiogram. Karakteristika nr. 1 og enten 2 eller 3 skal være til stede, og diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling eller af en kardiologisk speciallæge.
Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet, og klageren får ikke medhold i sin klage.
Flertallet finder, at der ikke er grundlag for at fastslå, at de grænseværdier, som selskabet har lagt til grund for vurderingen af nedsat pumpefunktion, strider mod gængs lægefaglig praksis. Flertallet lægger vægt på, at klagerens pumpefunktion den 14. januar 2022 blev målt til 56 % og blev angivet til at være normal. Ved en kontrol den 8. februar 2022 var pumpefunktionen ca. 60 %. På denne baggrund finder flertallet, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne for blodprop i hjertet, som defineret i forsikringsbetingelserne, særligt kravet om nedsat pumpefunktion.
Mindretallet bemærker, at selskabet er nærmest til at bære risikoen for uklarheder i forsikringsbetingelserne. Det følger af Aftaleloven § 38 b, at forsikringsbetingelserne i en sådan situation må fortolkes på den måde, som er mest gunstig for forbrugeren. Mindretallet finder, at forsikringsbetingelsernes § 2, punkt B, ikke indeholder en klar definition af, hvornår pumpefunktionen kan anses for at være nedsat i dækningsberettigende omfang. Klagerens pumpefunktion på 56 % den 14. januar 2022 vurderes af mindretallet som en nedsat pumpefunktion, hvorfor selskabet efter mindretallets opfattelse burde genoptage sagsbehandlingen og afgøre, om klageren opfylder forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskrav. Det forhold, at klageren ved kontrol den 8. februar 2022 havde en forbedret pumpefunktion på ca. 60 %, kan ikke føre til et andet resultat for mindretallet.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PensionDanmark vedrørende udbetaling af et engangsbeløb under en forsikring for visse kritiske sygdomme. Klageren har en indopereret mekanisk hjertepumpe (LVAD) og oplevede i december 2020 stærke smerter i hjertet, alarmer fra hjertepumpen og sort urin. Han blev diagnosticeret med en blodprop i hjertepumpen og behandlet med trombolyse og blodfortyndende medicin.
Klageren søgte om anerkendelse af sin tilstand som en kritisk sygdom, specifikt en blodprop i hjertet. Han anførte, at blodpropperne var opstået uden for hjertepumpen og derefter suget ind i denne. Han fremhævede sin hjertekapacitet på under 10% og argumenterede for, at det derfor ikke var muligt at måle nedgang i hjertemuskulaturen på traditionel vis. Klageren udtrykte desuden kritik af PensionDanmark for ikke at være åben over for den konstante teknologiske fremgang og udvikling inden for lægevidenskaben og hjerteteknologi, idet han mente, at LVAD burde anerkendes på linje med andre kritiske sygdomme som ICD.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
PensionDanmark afviste klagerens krav om udbetaling af engangsbeløbet. Selskabet baserede sit afslag på en vurdering fra deres rådgivende lægekonsulent, som konkluderede, at klagerens diagnose ikke opfyldte betingelserne for udbetaling ved visse kritiske sygdomme. Ifølge selskabets forsikringsbetingelser, specifikt § 15, stk. 3 og diagnosegruppe 2a, defineres en "blodprop i hjertet" som et akut opstået henfald af en del af hjertets muskulatur som følge af nedsat/ophørt blodforsyning til den pågældende del af hjertet. Lægekonsulenten fastslog, at klagerens blodprop var lokaliseret i den mekaniske hjertepumpe (LVAD) og ikke i en koronararterie (hjerteinfarkt), og at tilstanden derfor ikke kunne sidestilles med den definerede "blodprop i hjertet".
Sagen inkluderede lægejournaler, der dokumenterede klagerens indlæggelse på grund af pumpetrombose med symptomer som rødfarvet urin (hæmolyse) og fald i hæmatokrit. Journalerne beskrev også behandlingen med trombolyse. Ansøgningen om engangsbeløb fra klagerens egen læge angav diagnosen som "Blodprop i hjerte/hjertepumpe ad 2 omgange. Trombe i LVAD/left ventricular assist device" og vurderede, at årsagen var en blodprop i hjertet. Selskabets forsikringsbetingelser og sygdomsspecifikationer for diagnosegruppe 2a var også en del af sagens bilag.
Forsikringstageren havde en gruppeforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme i PKA+Pension og klagede over, at s...
Læs mereDenne sag omhandler en forsikringstagere, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension og søger udb...
Læs mereBekendtgørelse om kørekort: Sammenskrivning og præciseringer for 2026
