Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (hjertesvigt/slagtilfælde) - Industriens Pensionsforsikring A/S

Klageren anmeldte en kritisk sygdom til Industriens Pensionsforsikring A/S og krævede udbetaling af forsikringssummen. Klageren havde afkrydset "Slagtilfælde" og "Funktionssvigt i de indre organer" i sin anmeldelse og henviste til hjertesvigt/slagtilfælde og indopereret ICD-enhed.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klagerens diagnoser ikke var omfattet af de dækningsberettigede sygdomme ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at hjertestop og indsættelse af pacemaker ikke er dækket, og at klageren ikke opfyldte betingelserne for funktionssvigt i de indre centrale organer eller slagtilfælde.

Klageren anførte, at der var tale om en fejlfortolkning af hans diagnose (hjertemuskelsvigt), som ifølge kardiologisk afdeling var en klar kritisk tilstand.

Selskabet fastholdt afvisningen og henviste til, at forsikringen kun dækker de sygdomme og behandlinger, der er specifikt oplistet i forsikringsbetingelsernes § 2, afsnit A-T, og at diagnoserne hjerteflimmer, nedsat hjertepumpefunktion eller indsættelse af ICD ikke er dækningsberettigede. Selskabet anførte desuden, at klageren ikke opfyldte betingelserne for funktionssvigt i de indre centrale organer eller slagtilfælde, da der ikke var tale om en organtransplantation eller en akut læsion i hjernen eller rygmarven.

Ankenævnet fandt, at klagerens sygdom ikke var omfattet af forsikringsdækningen og gav derfor ikke klageren medhold.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at:

• For at opnå dækning for slagtilfælde kræves en påvist læsion i hjernen, hvilket ikke var tilfældet i klagerens situation, jf. forsikringsbetingelsernes § 2F.
• Hjertesvigt er et funktionssvigt i et indre centralt organ, men § 2Q, punkt A, kræver definitivt og fuldstændigt funktionssvigt i begge nyrer, hvilket ikke var opfyldt.
• § 2 Q, punkt B, omhandler organtransplantation, og indsættelse af pacemaker kan ikke sidestilles med en planlagt hjertetransplantation.