PFA Pensions afslag på udbetaling for kritisk sygdom (akut myokardieinfarkt)

Denne sag omhandler en forsikringstagere, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension og søger udbetaling for diagnosen "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))".

Sagens faktiske omstændigheder

Sagens forløb startede omkring august 2017, hvor forsikringstageren oplevede veneblodpropper i højre ben, der førte til blodpropper i lungerne. I den forbindelse blev der konstateret hjertesvigt, hvilket igangsatte et længere udredningsforløb. Efter cirka halvandet år, den 23. april 2019, blev der konkluderet akut myokardieinfarkt (AMI).

Forsikringstageren anmeldte oprindeligt "Kronisk hjertesvigt" den 8. september 2017. PFA Pension afviste dette den 27. oktober 2017 med den begrundelse, at det var for tidligt at vurdere, om hjertesvigtet var kronisk i en grad, der opfyldte betingelserne.

Den 27. marts 2018 anmeldte forsikringstageren diagnosen "ICD-enhed" (indopereret den 14. marts 2018). PFA Pension afviste udbetaling den 8. maj 2018, da ICD-enheden var indopereret profylaktisk og ikke på grund af livstruende rytmeforstyrrelser, som forudsat i pensionsvilkårenes punkt 5.2.4.

Endelig anmeldte forsikringstageren "Blodprop i hjertet" den 26. april 2019 (diagnose stillet 15. april 2019). PFA Pension afviste udbetaling den 26. juni 2019 og fastholdt afgørelsen den 21. november 2019. Afvisningen skyldtes, at det ikke var dokumenteret, at forsikrede havde haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfyldte kriterierne i vilkårenes punkt 5.2.1.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, specifikt for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI)))" i henhold til PFA Pensionsvilkår punkt 5.2.1. Klageren anfører, at det lange udredningsforløb var nødvendigt, da forløbet var atypisk, og at PFA afviser dækning på grund af dette.

PFA Pensions argumenter: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling. De anfører, at det ikke er dokumenteret, hvornår et eventuelt myokardieinfarkt skulle være indtrådt, og at der ikke i udredningsperioden fra 2017 til 2019 ses indikation for et akut myokardieinfarkt, der opfylder forsikringsbetingelserne. PFA henviser til, at forhøjet Pro-Brain natriur.peptid [ProBNP] ikke er en biologisk biomarkør, der bruges til diagnosticering af myokardieinfarkt, i modsætning til troponin. Selskabet støtter sig til Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) vurdering af 24. juli 2019, som konkluderer, at kriterierne for kritisk sygdom ikke er opfyldt for nogen af de tre anmeldte tilstande (AMI, hjertesvigt, ICD).

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række hospitalsjournalnotater og lægeudtalelser, der beskriver forsikringstagerens medicinske forløb. Disse inkluderer:

• Udskrivningsepikrise af 4. september 2017: Viser svær venstresidig hjerteinsufficiens (EF 25%), stor muraltrombe i apex, dilateret venstre ventrikel og mistanke om tidligere LAD okklusion. Biomarkører (TnT) var normale.
• Journalnotater fra 29. januar 2019, 8. marts 2019 og 12. marts 2019: Disse notater beskriver forandringerne i venstre ventrikel som følger af et tidligere anteroapikalt myokardieinfarkt, sandsynligvis forårsaget af en lyseret trombe i LAD. Der er tale om en ældre problematik, ikke en akut hændelse.
• Journalnotat af 15. april 2019: Konkluderer iskæmisk hjertesygdom med følger efter anteroapikalt myokardieinfarkt på baggrund af lyseret trombe i LAD.
• Brev fra afdelingslæge af 23. april 2019: Konkluderer, at forandringerne i hjertet er følger efter en blodprop, der er opløst igen, og at blodproppen har forårsaget iltmangel og arvvævsdannelse i hjertets spids.

PFA Pensionsvilkår definerer "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" som et akut opstået henfald af hjertets muskelvæv som følge af pludseligt ophørt blodtilførsel, med krav om klar og entydig diagnose baseret på typisk stigning/fald i kardiale biomarkører (troponin) og evidens for AMI fra mindst to af tre kriterier (symptomer, EKG-forandringer, billeddiagnostisk evidens). Diagnosen skal være stillet på hospital eller af kardiologisk speciallæge.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom. Afgørelsen er baseret på, at betingelserne i pensionsvilkårenes punkt 5.2.1 for dækning af "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" ikke er opfyldt.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Videncenter for Helbred og Forsikrings udtalelse: Deres vurdering af 24. juli 2019 konkluderer, at det ikke er dokumenteret, at forsikrede har haft et akut myokardieinfarkt (AMI). Hvis det er sket, kan det ikke dateres og må med sikkerhed være indtruffet før september 2017.
• Udskrivningsepikrise af 4. september 2017: Denne viser normale biomarkører (TnT på 12) og indikerer en ældre problematik med mistanke om tidligere LAD okklusion, snarere end en akut blodprop. Der blev fundet svær venstresidig hjerteinsufficiens med EF på 25%, stor muraltrombe i apex og dilateret venstre ventrikel.
• Journalnotat af 15. april 2019: Her fremgår det, at grundsygdommen er iskæmisk hjertesygdom med følger efter et anteroapikalt myokardieinfarkt på baggrund af en lyseret trombe i LAD. Dette understøtter, at der er tale om en tidligere, ikke akut, hændelse.
• Afdelingslægens brev af 23. april 2019: Brevet konkluderer, at forandringerne i hjertet er følger efter en blodprop, der er opløst igen, og at blodproppen har forårsaget iltmangel og arvvævsdannelse i hjertets spids. Dette bekræfter, at der ikke er tale om en aktuel, akut blodprop, der opfylder forsikringsbetingelserne.

Samlet set er der ikke fremlagt dokumentation for, at forsikrede har haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfylder de specifikke kriterier for udbetaling i pensionsvilkårene, herunder kravet om en akut opstået hændelse med pludseligt ophørt blodtilførsel og specifikke biomarkør- og kliniske/billeddiagnostiske fund.