Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjertet) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier og sværhedsgrad

Forsikringstageren havde en gruppeforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme i PKA+Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjertet. Selskabet afviste dækning, da de mente, at hun ikke opfyldte diagnosekriterierne angivet i forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren anførte i sin ansøgning om udbetaling, at hun var blevet diagnosticeret med "Afklemning af hjertekranspulsåre AMI den 24/6 2013". Hospitalsjournalen fra samme dato beskrev brystsmerter og forhøjede niveauer af Tnt og CMKB. Udskrivningsepikrisen diagnosticerede hende med non-ST-elevations akut myokardieinfarkt uden Q-taks udvikling og perkutan transluminal plastik på kranspulsåren med stent.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren ikke opfyldte betingelsen om mindst to af tre tillægskriterier, og at blodproppen var af beskeden grad.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hun opfyldte to af de tre kriterier (a og b). Hun henviste til Dansk Cardiologisk Selskabs anbefalinger om, at N-stemi er et AMI uden ændring af ST-segmentet i EKG'et, og at der skal foretages PCI (stent) hurtigt. Hun anførte desuden, at KAG er ligeså oplysende som de billeddiagnostiske undersøgelser nævnt i betingelserne.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt afvisningen og præciserede, at der skulle være tale om 'nyt' tab af hjertemuskulatur. De anførte, at der ikke var påvist EKG-forandringer, og at ekkokardiografien var normal. Selskabet henviste til Videncenter for Helbred & Forsikring, som vurderede, at der var tale om et beskedent myokardieinfarkt, og at betingelserne for udbetaling derfor ikke var opfyldt.

Nævnet fandt, at selskabet ikke kunne kritiseres for at afvise udbetaling af summen ved kritisk sygdom, da klagerens myokardieinfarkt blev betegnet som "ganske beskedent" i hospitalets udskrivningsepikrise, og Videncenter for Helbred og Forsikring ligeledes vurderede, at der ikke var tale om en blodprop i hjertet af svær grad, men kun minimale ændringer i Tnt og CKMB. Derfor fik klageren ikke medhold.