Tvist om forsikringsselskabs ret til at stoppe udbetaling for tab af erhvervsevne baseret på en ny indtægtsvurdering trods tidligere tilsagn

Parternes hovedargumenter

Klageren fastholder, at Danica Pensions afgørelse fra november 2017 var et bindende tilsagn, som kun kunne ændres, hvis klagerens helbredsmæssige eller økonomiske situation havde forbedret sig, hvilket ikke er tilfældet. Klageren mener, at Danica Pension ikke har hjemmel i forsikringsbetingelserne til at tilbagekalde et begunstigende tilsagn, medmindre grundlaget for den oprindelige vurdering har ændret sig. Klageren påpeger, at Danica Pension i 2017 foretog en omfattende undersøgelse af både helbredsmæssige og økonomiske forhold.

Danica Pension argumenterer for, at det er sædvanlig praksis at følge op på løbende udbetalinger for at vurdere, om betingelserne fortsat er opfyldt. De fastholder, at klagerens erhvervsevne både helbredsmæssigt og indtjeningsmæssigt skal være nedsat til halvdelen. Selskabet anfører, at den relevante sammenligningsgrundlag er, hvad fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder tjener, og at klagerens tidligere konkrete løn er uden betydning. Danica Pension erkender, at formuleringen i 2017 om manglende lønstatistik var en fejl, og at de dengang ikke foretog en korrekt økonomisk vurdering. De mener ikke, at en fejlagtig afgørelse forpligter dem til at videreføre fejlen, og de kræver ikke tilbagebetaling af tidligere udbetalte ydelser.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet lægger til grund, at det ifølge forsikringsbetingelserne er en forudsætning for dækning ved længerevarende tab af erhvervsevne, at klagerens aktuelle indtægt er nedsat med mindst halvdelen af, hvad fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder må skønnes at tjene i samme del af landet.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at selskabet var uberettiget til at foretage en fornyet vurdering pr. 1. maj 2021. Det er heller ikke godtgjort, at klageren opfylder alle forsikringens kriterier for dækning, herunder at hans aktuelle indtægt er mindre end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder må skønnes at tjene i samme del af landet.

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne giver selskabet ret til når som helst at kræve dokumentation for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt. Det er sædvanlig praksis i erhvervsevnetabsforsikringer, at selskaberne løbende foretager genvurderinger af grundlaget for fortsat forsikringsdækning.

Selskabets brev af 17. november 2017 indeholder ikke et bindende tilsagn om dækning frem til 2028, eller et tilsagn om, at selskabet ikke på et fremtidigt tidspunkt ville genvurdere klagerens indtægtsforhold. Formuleringen i brevet om, at det ikke var muligt at trække en gennemsnitlig lønstatistik for klagerens job, og at udbetalingen derfor ville fortsætte uændret til 1. april 2028, kan ikke føre til en berettiget forventning hos klageren om, at selskabet ikke senere ville genvurdere hans indtægtsforhold i forhold til forsikringsbetingelsernes kriterier.

Klageren har ikke bevist, at hans oplyste lønindtægt på 48.000 kr. om måneden udgør mindre end halvdelen af, hvad fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder må skønnes at tjene i samme del af landet. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har standset klagerens erhvervsevnetabsudbetalinger og præmiefritagelse pr. 1. maj 2021, da klagerens aktuelle indtjening ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Klagerens øvrige anbringender, herunder at hans indtægtsforhold ikke er forbedret siden 2017, kan ikke føre til et andet resultat.

Forsikringsbetingelserne angiver, at tab af arbejdsevne foreligger, når den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene – bedømt under hensyn til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed – hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Fuld ydelse udbetales ved nedsættelse af arbejdsevnen med mindst 2/3, mens halvdelen udbetales ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat fuld dækning for erhvervsevnetab efter den 1. maj 2023. Han anfører, at den helbredsmæssige betingelse er opfyldt, hvilket Danica Pension er enig i. Den centrale tvist drejer sig om den økonomiske betingelse.

Klageren argumenterer for, at hans indtjening fra det firma, han ejer 50% af sammen med en kompagnon, primært skal tilskrives kompagnonen, som står for hovedparten af driften. Klageren anslår sin personlige arbejdsindsats til højst 15% af firmaets indtjening, selvom han ejer 50%. Han arbejder 6-10 timer ugentligt med administrative opgaver og pakning af reservedele. Med denne beregning ville hans samlede indtjening være mindre end 1/3 af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende baggrund ville tjene.

Danica Pensions påstand: Danica Pension fastholder, at de med rette har standset udbetalingerne pr. 1. maj 2023. Selskabet anvender det såkaldte 'totalindkomstprincip' ved vurdering af selvstændiges erhvervsevne. Dette princip indebærer, at både faktisk udbetalt løn og overskud svarende til ejerandelen af den selvstændige virksomhed henregnes som indtægt. Selskabet mener, at klagerens indtjening, opgjort efter dette princip, ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Danica Pension fremhæver, at klageren har deltaget aktivt i virksomheden i over 20 år, er ligeværdig medejer og direktør, og varetager kerneopgaver. Selskabet anser klagerens overskudsandel for at være arbejdsrelateret indkomst, ikke passiv investering. De sammenligner klagerens indtjening med lønstatistik for en maskintekniker med ledelse i samme region, hvor gennemsnitslønnen er 629.000 kr. årligt. Klagerens gennemsnitlige indtjening fra 2018-2021 var 403.369 kr. årligt, hvilket overstiger halvdelen af normindtægten.