Afgørelse i sag om erhvervsevnetabsdækning og manglende efterbetaling

Denne sag omhandler en tvist mellem en klager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende dækning ved tab af erhvervsevne under klagerens pensionsforsikring. Klageren, der er medejer af et revisionsfirma, har siden 2002 været omfattet af en pensionsforsikring med erhvervsevnetabsdækning.

Sagens faktiske omstændigheder

I 2010 steg klagerens årsløn fra 600.000 kr. til 900.000 kr. Selskabet anmodede i den forbindelse om helbredsoplysninger for at regulere klagerens forsikringsdækning. Klageren hævder at have indsendt de ønskede oplysninger i december 2010, men selskabet fastholder, at de aldrig modtog dem. I efteråret 2013 blev klageren ramt af stress og en bipolar affektiv sindslidelse, hvilket nedsatte hans erhvervsevne. Selskabet udbetalte dækning ved tab af erhvervsevne på 336.000 kr. årligt fra den 1. april 2014 til den 1. november 2019. Den 1. november 2019 standsede selskabet dækningen med henvisning til manglende oplysninger. Klageren indsendte dog de ønskede oplysninger i maj 2020.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende, at klageren siden 2011 har været berettiget til en årlig dækning ved tab af erhvervsevne på op til 630.000 kr.
• Selskabet skal genoptage behandlingen af sagen og efterbetale manglende ydelser for perioden 1. april 2014 til 1. november 2019, forrentet efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet skal revurdere spørgsmålet om klagerens ret til fortsat dækning efter 1. november 2019.
• Selskabet skal betale et bidrag til dækning af advokatomkostninger efter Ankenævnets skøn, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren argumenterer for, at han indsendte helbredsoplysningerne i 2010, og at selskabet ikke har godtgjort, at oplysningerne ville have ført til afvisning af forhøjelsen. Han bestrider at have modtaget selskabets rykkere i 2011 og hævder at have været i utilregnelig uvidenhed om sin ret til forhøjet dækning, hvorfor kravet ikke er forældet. Vedrørende fortsat dækning efter 2019 anfører klageren, at hans indtjening er nedsat tilstrækkeligt, og at hans overskudsandel fra revisionsfirmaet ikke bør medregnes som arbejdsrelateret indkomst.

Selskabets argumenter:

• Selskabet fastholder, at de aldrig modtog de ønskede helbredsoplysninger i 2010. De henviser til et internt notat fra 21. december 2010, hvor det er anført, at klageren telefonisk meddelte, at han ikke ville aflevere oplysningerne.
• Selskabet mener, at klageren har udvist retsfortabende passivitet ved ikke at reagere på de fremsendte dækningsoversigter og pensionspolicer, der viste den lavere dækning.
• Selskabet anfører, at selv hvis helbredsoplysningerne var modtaget, ville dækningen være blevet afvist på grund af klagerens helbredstilstand (depression, selvmordstanker, uarbejdsdygtighed) i perioden.
• Selskabet hævder, at klagerens krav på efterbetaling er forældet, da ydelser forfaldet mere end 3 år før 17. maj 2022 er forældede.
• Vedrørende fortsat dækning efter 2019 fastholder selskabet, at klagerens indtjening, inklusive overskudsandel fra revisionsfirmaet, ikke er nedsat med mindst halvdelen i forhold til en fuldt arbejdsdygtig revisor.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter en række bilag, herunder dækningsoversigter, forsikringsbetingelser, helbredserklæringer, spørgeskemaer, e-mails og regnskabsoplysninger fra klagerens revisionsfirma. Selskabet har fremlagt klagerens indtjening for perioder fra 2017 til 2020:

Klageren har siden 2023 været ansat i et andet revisionsfirma.

Nævnet finder, efter en grundig gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at fastholde klagerens erhvervsevnetabsdækning på 336.000 kr. årligt, uanset klagerens lønstigning i 2010. Der er heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at foretage efterbetalinger til klageren for perioden fra den 1. april 2014 til den 1. november 2019, hvor selskabet har udbetalt 336.000 kr. årligt til klageren.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet ikke modtog de helbredsoplysninger, som det udbad sig den 11. november 2010 efter klagerens lønstigning. Selskabet rykkede klageren behørigt for oplysningerne, herunder via e-mail af 1. februar 2011 og breve af 5. april 2011 og 9. maj 2011. Desuden fremsendte selskabet pensionspolicer den 17. august 2011, hvor klagerens erhvervsevnetabsdækning uændret var oplyst til 336.000 kr. Klageren burde have reageret væsentligt tidligere over for selskabet, hvis han mente, at der var tale om en fejl, og at han havde indsendt helbredsoplysninger for at få erhvervsevnetabsdækningen forhøjet. Et telefonnotat fra selskabet af 21. december 2010, hvor det er noteret, at "Kunden vil ikke afl HE - derfor forhøjelse på særskilt police", understøtter selskabets påstand.

Nævnet har tillige vurderet, at de helbredsoplysninger, der fremgår af klagerens erklæringer underskrevet i december 2010, ikke kan antages at ville være blevet anset for tilfredsstillende af selskabet i forhold til en forhøjelse af erhvervsevnetabsdækningen, hvis selskabet havde modtaget og vurderet disse i 2010/2011.

Vedrørende dækning for erhvervsevnetab efter den 1. november 2019, hvor selskabet standsede udbetalingerne, finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans aktuelle indtjening pr. 1. november 2019 udgør halvdelen eller mindre af, hvad der er sædvanligt at tjene for raske personer med samme alder og et arbejde som revisor – udelukkende med revisorarbejde. Klagerens løn og overskudsandel fra revisionsfirmaet anses samlet for at udgøre arbejdsrelateret indtjening for klageren, da hans personlige arbejdsindsats har relateret sig til revisionsfirmaets grundlæggende drift og kerneopgaver, og hans arbejdsindsats har haft en ikke-uvæsentlig betydning for firmaet. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har standset klagerens udbetalinger pr. 1. november 2019.

Endelig finder nævnet, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger helt eller delvist, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren får ikke medhold.