Afslag på dækning for varigt mén efter faldulykke - Storstrøms Forsikring G/S

Derudover har nævnet lagt vægt på, at der ikke foreligger tidsnære lægelige notater om brosymptomer fra skadens indtræden den 1. maj 2019 til den 14. november 2019, hvor klageren først henvendte sig til egen læge. Dette tidsmæssige forløb svækker argumentet om direkte årsagssammenhæng mellem faldet og de vedvarende ryggener.

Selskabets påstand: Storstrøms Forsikring G/S påstår, at klagen ikke skal tages til følge. Selskabet anerkender, at der foreligger et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men afviser dækning med henvisning til, at der ikke foreligger et varigt mén på mindst 5 % som direkte følge af ulykken. Selskabet har:

• Skuldergener: Lagt vægt på AES's afgørelse og vurderet, at der ikke er varigt mén i skulderen efter ulykken, da der ikke er dokumenteret en forværring af de i øvrigt forudbestående skuldergener.
• Lænderyggener: Ikke fulgt AES's afgørelse fuldt ud. Selskabet anfører, at forsikringsbetingelserne har en ligefrem bevisbyrde, hvilket betyder, at klageren skal godtgøre årsagssammenhæng mellem symptomerne og ulykkestilfældet. I modsætning til arbejdsskadesager, hvor beviset for årsagssammenhæng er lempet, kræver private forsikringer en tilstrækkelig sandsynlighedsovervægt for årsagssammenhæng. Selskabet påpeger manglende strakssymptomer i lænderyggen (ikke dokumenteret før 12. dagen efter ulykken) og klagerens degenerative lænderyglidelse, som tidligere har givet anledning til lægelig udredning.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende medicinsk dokumentation, herunder:

• Lægejournaler: Viser, at klageren havde smerter i skuldre og lænd før ulykken. Eksempelvis journalnotater fra 2014 og 2017 dokumenterer skuldersmerter og lænderygsmerter med udstråling til venstre ben.
• Speciallægeerklæringer: En neurologisk speciallægeerklæring af 31. oktober 2018 omtaler forudbestående lænderyggener og et MR-radiologisk påvist degenerativt lænderygsyndrom. En reumatologisk speciallægeepikrise af 28. december 2015 angiver, at klageren i over 10 år har haft gradvist tiltagende smerter i lumbalregionen med udstråling til venstre ben.
• MR-scanninger: En MR-scanning af columna lumbalis af 11. april 2016 viste let discusdegeneration med let protrusion i niveau L4/L5 og degenerative forandringer.
• Forsikringsbetingelser: Bilag C indeholder de dagældende forsikringsbetingelser, som fastslår, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, forudsat der er medicinsk årsagssammenhæng. Betingelserne udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Erstatning for varigt mén kræver en méngrad på mindst 5 %.

AES's afgørelse af 14. januar 2019 fastsatte klagerens varige mén til 5 % efter ulykken, idet de fandt en forværring af forudbestående lænderyggener. AES nedsatte dog det varige lænderygmén fra 10 % til 5 % med henvisning til forudbestående gener i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 1 og Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 2.