Afslag på dækning for varigt mén efter faldulykke - Storstrøms Forsikring G/S

Sagen omhandler en forsikringstageraf en ulykkesforsikring, der har anmeldt en skade efter et fald den 1. maj 2019 og kræver dækning for varigt mén.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren faldt bagover og landede på en kant med ryggen. Efter kortvarig indlæggelse på sygehus med besked om, at smerterne ville fortage sig, oplevede klageren konstante rygsmerter ved stationære stillinger, hvilket har ændret hans hverdag og arbejdssituation. Klageren mener at være berettiget til erstatning for mén i henhold til méngradstabellen fra AES. Han fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem faldulykken og de påførte smerter og begrænsninger, idet han ikke havde gener før ulykken. En rygspecialist skulle angiveligt have tilkendegivet, at generne med al sandsynlighed var udløst af faldulykken.

Selskabets afvisning og begrundelse

Storstrøms Forsikring G/S har afvist klagen med den påstand, at klageren ikke har bevist årsagssammenhæng mellem ulykken og de varige følger. Selskabet anfører, at:

• Klageren har bevisbyrden for, at ulykken har påført ham et varigt mén.
• Der var begrænsede symptomer på skadedagen (kun ømhed, ingen ømhed ved palpering).
• Klageren opsøgte først egen læge cirka 6 måneder efter ulykken (den 14. november 2019).
• En billeddiagnostisk undersøgelse viste degenerative forandringer (slidgigt) i det berørte område, som selskabet mener forklarer klagerens symptomer og ikke skyldes ulykken.
• Det varige mén er fastsat til mindre end 5%, hvilket ikke berettiger til erstatning ifølge forsikringsbetingelserne.

Relevant dokumentation

Nævnet har fået forelagt en række bilag, herunder:

• FP 420 Funktionsattest – Brystryg og lænderyg af 1. september 2020.
• Selskabets afgørelse af 5. november 2020.
• Journal fra egen læge med notater fra 14. november 2019, 26. november 2019, 1. september 2020, 22. oktober 2020 og 10. marts 2021.
• Journalnotat af 25. januar 2021 fra privathospital.
• Forsikringsbetingelser nr. 65 – januar 2019, som blandt andet specificerer dækning for varigt mén og krav til årsagssammenhæng.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem de aktuelle gener og den anmeldte ulykke. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har navnlig lagt vægt på de lægelige akter, hvoraf det fremgår, at klageren har let slidgigt (artrose) i lænderyggen. En speciallæge i rygkirurgi vurderede den 25. januar 2021, at klageren havde slitageforandringer i ryggen (spondylose), og at der ikke var tegn på spinalstenose eller prolaps. Disse fund kan forklare klagerens symptomer, uafhængigt af ulykken.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at der ikke foreligger tidsnære lægelige notater om brosymptomer fra skadens indtræden den 1. maj 2019 til den 14. november 2019, hvor klageren først henvendte sig til egen læge. Dette tidsmæssige forløb svækker argumentet om direkte årsagssammenhæng mellem faldet og de vedvarende ryggener.