Afgørelse om erstatning for varigt mén efter faldulykke - Storstrøms Forsikring G/S

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Storstrøms Forsikring G/S vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén efter en arbejdsulykke under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 12. oktober 2017 involveret i en arbejdsulykke, hvor hun faldt ned fra en elefantfod under virksomhedspraktik og slog højre skulder og hofte. Efter ulykken oplevede hun smerter i højre skulder og lænderyggen.

Parternes påstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver udbetaling af erstatning for varigt mén på minimum 5 %. Hun henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse af 14. januar 2019, hvor AES anerkendte ulykken som en arbejdsskade i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1 og fastsatte klagerens varige mén til 5 % som følge af arbejdsskaden. Klageren anfører desuden, at hun først efter arbejdsskaden fik smerter i ryggen med udstråling til højre ben, og at hun forud for skaden alene havde udstråling til venstre ben.

Selskabets påstand: Storstrøms Forsikring G/S påstår, at klagen ikke skal tages til følge. Selskabet anerkender, at der foreligger et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men afviser dækning med henvisning til, at der ikke foreligger et varigt mén på mindst 5 % som direkte følge af ulykken. Selskabet har:

• Skuldergener: Lagt vægt på AES's afgørelse og vurderet, at der ikke er varigt mén i skulderen efter ulykken, da der ikke er dokumenteret en forværring af de i øvrigt forudbestående skuldergener.
• Lænderyggener: Ikke fulgt AES's afgørelse fuldt ud. Selskabet anfører, at forsikringsbetingelserne har en ligefrem bevisbyrde, hvilket betyder, at klageren skal godtgøre årsagssammenhæng mellem symptomerne og ulykkestilfældet. I modsætning til arbejdsskadesager, hvor beviset for årsagssammenhæng er lempet, kræver private forsikringer en tilstrækkelig sandsynlighedsovervægt for årsagssammenhæng. Selskabet påpeger manglende strakssymptomer i lænderyggen (ikke dokumenteret før 12. dagen efter ulykken) og klagerens degenerative lænderyglidelse, som tidligere har givet anledning til lægelig udredning.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende medicinsk dokumentation, herunder:

• Lægejournaler: Viser, at klageren havde smerter i skuldre og lænd før ulykken. Eksempelvis journalnotater fra 2014 og 2017 dokumenterer skuldersmerter og lænderygsmerter med udstråling til venstre ben.
• Speciallægeerklæringer: En neurologisk speciallægeerklæring af 31. oktober 2018 omtaler forudbestående lænderyggener og et MR-radiologisk påvist degenerativt lænderygsyndrom. En reumatologisk speciallægeepikrise af 28. december 2015 angiver, at klageren i over 10 år har haft gradvist tiltagende smerter i lumbalregionen med udstråling til venstre ben.
• MR-scanninger: En MR-scanning af columna lumbalis af 11. april 2016 viste let discusdegeneration med let protrusion i niveau L4/L5 og degenerative forandringer.
• Forsikringsbetingelser: Bilag C indeholder de dagældende forsikringsbetingelser, som fastslår, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, forudsat der er medicinsk årsagssammenhæng. Betingelserne udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Erstatning for varigt mén kræver en méngrad på mindst 5 %.

AES's afgørelse af 14. januar 2019 fastsatte klagerens varige mén til 5 % efter ulykken, idet de fandt en forværring af forudbestående lænderyggener. AES nedsatte dog det varige lænderygmén fra 10 % til 5 % med henvisning til forudbestående gener i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 1 og Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 2.

Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at ulykkestilfældet i sig selv har medført en méngrad på 5 % eller derover. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Forudbestående lænderygsmerter: En reumatologisk speciallægeepikrise af 28. december 2015 viser, at klageren i over 10 år har haft gradvist tiltagende smerter i lændeområdet, ledsaget af udstråling til venstre ben. En MR-scanning af columna lumbalis af 11. april 2016 bekræftede degenerative forandringer i lænden.
• Forudbestående skuldersmerter: Journalnotater fra egen læge af 23. marts 2017 og 20. april 2017 dokumenterer, at klageren havde smerter mellem skulder og nakke samt generelle skuldersmerter forud for ulykken.
• Bevisbyrde: Nævnet bemærker, at bevisbyrden for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 end i private ulykkesforsikringssager. I private forsikringssager er det klageren, der skal godtgøre årsagssammenhængen.
• Forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1 er "forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom" undtaget fra dækning. Dette betyder, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, eller forværring heraf.

Klagerens anbringender om, at hun først efter arbejdsskaden fik smerter i ryggen med udstråling til højre ben, og at hun forud for skaden alene havde udstråling til venstre ben, ændrer ikke på resultatet, da den samlede dokumentation viser forudbestående gener, som ikke er en direkte følge af ulykken i forsikringsretlig forstand.