Velliv: Afslag på erhvervsevnetabsydelse efter raskmelding fra depression

• Gamle fleksjobregler: Klageren var omfattet af de gamle fleksjobregler fra 2011, hvor kommunens tilskud ikke skulle medregnes i beregningen af egen indtægt, og udbetalingen skulle ske direkte til klageren.

Vellivs argumenter

Velliv fastholdt, at der ikke var dokumentation for, at klagerens erhvervsevne generelt var nedsat med mindst 2/3 efter den 1. februar 2017. Deres argumenter inkluderede:

• Lægelig vurdering: Klagerens depression var i fuld remission ved afslutningen af behandlingen i december 2016, og speciallægeerklæringen af 27. februar 2018 viste, at polyneuropatien ikke havde primær betydning for erhvervsevnen i hendes nuværende eller lignende ikke-fysisk belastende erhverv.
• Kommunal afgørelse: Kommunens afgørelse om fleksjob er ikke afgørende for forsikringens vurdering af erhvervsevnen, da kommunen tager højde for bredere faktorer end blot helbred. Velliv henviste til Højesteretsafgørelsen i sagen U.2007.846H, der fastslår, at kommunens vurdering af arbejdsevnen hverken beviser eller i sig selv skaber formodning om erhvervsevnetabet.
• Udbetaling til arbejdsgiver: Da klageren fortsat modtog fuld løn fra sin arbejdsgiver, ville en eventuel udbetaling af dækning ske til arbejdsgiveren i henhold til firmapensionsaftalen, ikke til klageren selv.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at klageren har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 efter hendes tilbagevenden til arbejde i januar 2017. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klageren har igennem en årrække varetaget et fleksjob på 16 timer om ugen, men der er ikke forsøgt optrapning af arbejdstiden til 16 timer efter sygemeldingen i januar 2017.
• Af lægens attest til sygedagpengeopfølgning af 23. november 2016 fremgår det, at klageren allerede på dette tidspunkt ønskede det ugentlige timetal reduceret til 12 timer, idet hun vurderede, at hun fremover ikke ville være i stand til at arbejde 16 timer om ugen.
• Af speciallægeerklæringen af 27. februar 2018 fremgår det, at klageren siden raskmeldingen i januar 2017 har arbejdet 2x6 timer om ugen uden sygemeldinger relateret til det aktuelle.
• Af afslutningsnotatet af 7. december 2016 fra overlæge ved Akutteam for Depression og Angst fremgår det, at klageren oplevede en gradvis bedring efter øget medicinering, og at hun ved den afsluttende samtale vurderedes i fuld remission. Speciallægen i neurologi og neurofysiologi har i erklæringen af 27. februar 2018 skønnet, at depressionen virker velbehandlet og i stabil fase. Der foreligger ikke lægelige oplysninger fra januar 2017 og frem, der i tilstrækkelig grad kan begrunde, at klagerens erhvervsevne herefter på grund af depression og angst må anses for nedsat med mindst 2/3.
• Speciallægen i neurologi og neurofysiologi har i erklæringen af 27. februar 2018 anført, at klagerens polyneuropati primært giver sig udtryk i let reduceret gangdistance, besvær med at gå på trapper og balancebesvær med heraf følgende faldepisoder. Lidelsen vurderes ikke at påvirke funktionsniveauet i hjemmet, og indskrænkningen i klagerens erhvervsevne vurderes på den baggrund primært at være begrundet i depression og angst.
• Nævnet bemærker, at kommunens afgørelse om fleksjob ikke er afgørende for forsikringens vurdering af erhvervsevnen, da kommunen vurderer arbejdsevnen ud fra en række grundprincipper, hvor helbredet kun udgør ét element. I forhold til forsikringen er det alene det helbredsmæssige, der indgår i vurderingen af erhvervsevnen. Dette er i overensstemmelse med Højesteretsafgørelsen i sagen U.2007.846H, som fastslår, at kommunens vurdering af arbejdsevnen hverken beviser eller i sig selv skaber formodning omkring størrelsen af erhvervsevnetabet.
• De relevante betingelser for udbetaling af invalideydelse og præmiefritagelse fremgår af Forsikringsbetingelser nr. 183 gældende fra 1/1 1995 § 6. Ifølge Forsikringsbetingelser nr. 183 gældende fra 1/1 1995 § 6, stk. 2 har den forsikrede ret til invalideydelse og/eller præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Forsikringsbetingelser nr. 183 gældende fra 1/1 1995 § 6, stk. 3 præciserer, at nedsættelsen foreligger, når den forsikrede ikke længere skønnes at kunne tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, bedømt under hensyn til nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed. Ifølge Forsikringsbetingelser nr. 183 gældende fra 1/1 1995 § 6, stk. 6 får udbetaling virkning fra den dag, nedsættelsen har varet uafbrudt i 3 måneder. Endelig anfører Forsikringsbetingelser nr. 183 gældende fra 1/1 1995 § 6, stk. 7, at selskabet kan gøre ret til fortsat præmiefritagelse/pension, hvis offentlig førtidspension tilkendes, men dette giver ikke i sig selv ret til invalideydelse.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Tidslinje over centrale begivenheder:

Oversigt over forsikringsbetingelser:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Principalt: Forsikringstageren gør gældende, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2022, og at hun derfor er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under den oprindelige PFA Erhvervsevne-ordning (50% nedsættelse). Hun anfører, at hendes raskmelding til kommunen i forbindelse med uddannelsesstart var en nødvendighed for at forsøge at genvinde erhvervsevnen, og ikke et udtryk for fuld helbredelse.
• Subsidiært: Hun anfører, at hun efter 1. december 2022 er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under PFA Plus Privat-ordningen, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Hun fremhæver, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation for et sammenhængende sygeforløb og et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun ikke var egnet til omskoling.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettigende grad i de relevante perioder (mindst 50% fra 1. september 2022 og mindst 2/3 fra 1. december 2022).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens raskmelding og påbegyndelse af fuldtidsuddannelse skal sidestilles med varetagelse af et fuldtidsarbejde. Ifølge forsikringsbetingelserne (PFA Erhvervsevne, punkt 6.1.1.3) anses erhvervsevnen ikke for nedsat, hvis den forsikrede er egnet til omskoling, uddannelse eller revalidering.
• PFA henviser til forsikringstagerens egen udtalelse fra oktober 2022, hvor hun angav, at der var sket "klare forbedringer", og at et stop af udbetalingerne ville være "på sin plads".
• Selskabet bestrider, at sygemeldingen i januar 2023 skyldtes en helbredsmæssig forværring, men snarere at skånehensyn ikke kunne tilgodeses i praktikken. PFA fremhæver, at forsikringstageren i perioder har arbejdet op til 17-20 timer ugentligt med 100% effektivitet, og at sociale belastninger (familiemedlems sygdom) har haft betydelig indflydelse på hendes tilstand.
• PFA understreger, at kommunale vurderinger, såsom visitering til fleksjob, ikke er bindende for forsikringsselskabet, da de bygger på andre kriterier. Det fremgår af kommunale akter, at forsikringstageren er omfattet af reglerne for forlængelse af sygedagpenge iht. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder lægejournaler, neuropsykologiske vurderinger, fysioterapeutjournaler og jobcenter-notater. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer (hovedpine, træthed, tinnitus, koncentrationsbesvær, synsvanskeligheder), behandlingsforløb og vurderinger af hendes funktionsniveau og arbejdsevne over tid. Der er uenighed om, hvorvidt de subjektive klager stemmer overens med de objektive fund og den dokumenterede helbredsmæssige forbedring.