Afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelse grundet manglende bevis for nedsat erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev sygemeldt med stress den 2. december 2019, efter at have været ansat i en 34-timers stilling. Hun blev afskediget den 31. januar 2020. PFA udbetalte midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra den 1. april 2020 til den 31. december 2022, baseret på en vurdering af nedsat erhvervsevne på mindst halvdelen og en økonomisk nedsættelse på mindst 10% i henhold til de daværende forsikringsvilkår.

I perioden fra den 8. juni 2022 til den 19. september 2022 deltog forsikringstageren i en virksomhedspraktik, hvor hendes ugentlige arbejdstid blev fastsat til 6 timer. Den 5. december 2022 blev hun visiteret til fleksjob, med en vurderet aktuel arbejdstid på 4,8 effektive timer/6 fremmødte timer om ugen, og med en forventning om, at arbejdsevnen kunne forbedres over tid.

Fra den 1. april 2023 overgik forsikringstagerens ordning til en privat aftale med PFA, hvorefter dækningskriteriet for erhvervsevnetab blev skærpet til en nedsættelse på mindst 2/3 af den generelle erhvervsevne, også indtægtsmæssigt. PFA stoppede herefter udbetalingerne med virkning fra den 31. december 2022, idet selskabet vurderede, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren fastholder, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 på grund af kronisk sygdom (åreforkalkning i hjernen), og at hun kun kan arbejde 6 timer om ugen uanset erhverv. Hun henviser til fleksjobvisitationen og neurologens vurdering, som understøtter hendes begrænsede arbejdsevne. Hun anfører desuden, at den lange udredningsproces ikke bør påvirke hendes dækningsret.

PFA's påstande: PFA bestrider, at forsikringstageren har sandsynliggjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2022. Selskabet fremhæver, at forsikringstageren ikke længere modtager antidepressiv medicin eller psykologisk/psykiatrisk behandling for den oprindelige stress- og angsttilstand. PFA anerkender de konstaterede WM-læsioner i hjernen, men henviser til neurologiske vurderinger, der indikerer, at disse forandringer alene ikke fuldt ud forklarer de vedvarende symptomer, og at der ikke er noget til hinder for en gradvis genoptagelse af arbejdet. Selskabet påpeger endvidere, at en kommunal fleksjobvisitation bygger på en bredere vurdering end den lægefaglige vurdering, der anvendes i en forsikringssag.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter diverse lægelige journaler fra psykolog, psykiater, neurolog og egen læge, samt kommunale akter vedrørende virksomhedspraktik, ressourceforløb og fleksjobvisitation. Disse dokumenter danner grundlag for parternes argumenter og nævnets vurdering af sagens omstændigheder.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.Nævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes helbredsmæssige generelle erhvervsevne efter den 31. december 2022 er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke længere modtager antidepressiv medicin eller behandling hos psykolog/psykiater for den angsttilstand og belastningsreaktion, som var årsag til sygemeldingen i december 2019.Det fremgår af de lægelige og kommunale akter, at der har været en forventning om, at klagerens arbejdsevne med tiden ville kunne forbedres. Ved bevillingen af fleksjob blev det vurderet, at klageren inden for en rimelig periode ville kunne forbedre sin arbejdsevne med den rette hjælp og støtte, og en psykolog vurderede, at klageren igen kunne blive arbejdsparat og udnytte sine kompetencer. Nævnet bemærker, at der ikke er tilkommet nye sygdomme, der kan begrunde, at det ikke er lykkedes at forbedre arbejdsevnen som forventet.Selvom klageren efter sygemeldingen fik konstateret kroniske iskæmiske læsioner i hjernen, vurderer nævnet, at disse forandringer ikke kan begrunde, at klageren med de rette skånehensyn ikke vil være ude af stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Neurologens vurdering fra den 13. juni 2023 angiver, at de påviste forandringer i hjernen ikke umiddelbart fuldt ud kan forklare de vedvarende og svære symptomer.Nævnet bemærker endvidere, at en kommunal tilkendelse af fleksjob sker ud fra en bredere vurdering end den lægefaglige vurdering, der foretages i en forsikringssag.Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.