Dødsbos krav på yderligere méngodtgørelse efter børnesygdomsforsikring

Relevante forhold og dokumentation

Sagen involverede omfattende hospitalsjournaler og e-mailkorrespondance mellem parterne. Det fremgik, at forsikredes sygdom var progredierende, og at behandlingen blev opgivet i maj 2019. Der var uenighed om, hvorvidt selskabet havde tilstrækkelig information til at fastsætte méngraden til 100% før dødsfaldet, og om selskabet havde overholdt sin vejledningspligt.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at LB Forsikring A/S skal anerkende, at værgen er berettiget til at modtage en erstatning baseret på en méngrad på 100 %. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og udbetale yderligere erstatning til værgen i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Erstatningen skal forrentes 14 dage efter selskabets modtagelse af hospitalsjournalen, jf. Forsikringsaftaleloven § 24. Ankenævnet finder, at sygdommens endelige følger kunne bestemmes senest den 26. februar 2019. På dette tidspunkt havde klagerens kræftsygdom spredt sig, og den lægelige vurdering var, at klageren havde nået terminalfasen. Dette understøttes af hospitalsnotater fra 22. februar 2019 og 26. februar 2019, der indikerer en alvorlig prognose og anbefaling om at vende hjem for at være sammen med familien.

Nævnet bemærker, at forsikrede ikke var myndig den 26. februar 2019, og erstatningen tilfaldt derfor værgen, jf. forsikringsbetingelsernes § 14, stk. 1, 2. pkt. Ankenævnet finder, at selskabet skal betale i alt 20.000 kr. inkl. moms til dækning af klagerens udgift til advokatbistand, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Dette skyldes sagens karakter og udfald, hvor selskabets handlemåde gjorde advokatbistand nødvendig. Klageren får i øvrigt ikke medhold i yderligere krav, og klagegebyret tilbagebetales.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker at få udbetalt erstatning for varigt mén, idet forsikrede fik en diagnose, der ifølge klageren berettiger til erstatning. Klageren undrer sig over forsikringsvilkårene vedrørende méngrad og dødelig skade, især punkt 11.7, som angiver, at erstatning ved dødelig skade tidligst kan vurderes 1 år efter diagnosetidspunktet. Klageren argumenterer, at det er misvisende, da man ikke forventes at overleve en dødelig skade, og at méngraden burde kunne arves, da den ikke kan være værre end døden. Klageren fastholder, at forsikredes chancer for at overleve sygdommen oprindeligt blev vurderet som gode, og at dødsfaldet skete pludseligt på grund af manglende/forkert behandling.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afvisning af at udbetale ménerstatning. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, som angiver, at varigt mén som følge af sygdom ikke dækkes, hvis sygdommen vurderes at medføre døden inden for 1 år fra diagnosetidspunktet. Selskabet påpeger, at forsikredes sygdom (leukæmi) er en dødelig skade i forsikringsbetingelsernes forstand, og at méngraden derfor tidligst kunne vurderes 1 år efter diagnosetidspunktet, jf. punkt 11.7. Da dødsfaldet indtraf inden for dette år, kunne méngraden ikke fastsættes. Selskabet anfører desuden, at en sygdom ikke giver ret til erstatning for både død og varigt mén.