Afdød diabetikers fald og efterfølgende amputation: Manglende årsagssammenhæng mellem ulykke og død

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en afdød forsikringstager. Klageren, den afdødes ægtefælle, er utilfreds med selskabets afgørelse vedrørende udbetaling af méngodtgørelse og dødsfaldssum.

Sagens faktiske omstændigheder

Den afdøde forsikringstager faldt den 20. juli 2022 på et glat køkkengulv og pådrog sig et åbent brud på højre underben. Efterfølgende blev der indsat marvsøm den 21. juli 2022. I dagene efter opstod der vævsdød og kritisk iskæmi i det opererede ben, hvilket førte til en amputation af benet på femurniveau den 4. august 2022. En CT-scanning den 14. august 2022 viste tarmslyng, og forsikringstageren afgik ved døden primo september 2022.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anerkender, at dødsfaldet ikke nødvendigvis var en direkte følge af faldet, men fastholder, at benamputationen var en direkte følge af benbruddet. Klageren oplyser, at forsikringstageren var diabetiker (type 2) og havde problemer med blodomløbet, men at disse forhold var medicineret, så hun kunne leve et almindeligt aktivt liv. Klageren mener, at forsinkelsen i sagsbehandlingen, der førte til forsikringstagerens død, ikke bør lægges ham til last.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning for både méngodtgørelse og dødsfaldssum. De argumenterer for, at der ikke er årsagssammenhæng mellem faldet og den efterfølgende amputation samt dødsfaldet. Selskabet henviser til, at amputationen skyldtes dårlig blodtilførsel til benet som følge af forsikringstagerens eksisterende helbredssituation forud for faldet, herunder diabetes og nedsat blodomløb. Dødsfaldet er ifølge dødsattesten en naturlig død, forårsaget af respirationsstop og akut gastroduodenal ulcus med blødning. Selskabet anfører desuden, at et krav på méngodtgørelse ikke var aktualiseret inden forsikringstagerens død, da en varig méntilstand først kan fastsættes, når helbredstilstanden er stabil, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Relevante forhold og dokumentation

Journalmateriale fra sygehuset viser, at forsikringstageren havde en historik med nefrotisk syndrom, hypertension og type 2-diabetes. Notater indikerer kronisk iskæmi og arteriosklerose i benet, og at lægerne anbefalede amputation på grund af kritisk iskæmi og risiko for sepsis. Dødsattesten angiver dødsårsagen som respirationsstop og akut gastroduodenal ulcus med blødning, og dødsmåden som naturlig død. Selskabet har henvist til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 (krav om årsagssammenhæng), 2.5 (dækning af dødsfald) og 2.9.2 (forværring af ulykkestilfældes følger grundet sygdom er ikke dækket).

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Ankenævnet har vurderet sagen ud fra de almindelige forsikringsretlige principper, hvor klageren har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Selskabet har anerkendt faldet den 20. juli 2022 som et ulykkestilfælde.

Dødsfaldsdækning

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dødsfaldsdækning. Klageren har ikke bevist, at forsikringstagerens død skyldtes ulykkestilfældet. Nævnet har lagt vægt på, at dødsattesten angiver dødsårsagen som respirationsstop og akut gastroduodenal ulcus med blødning, og dødsmåden som en naturlig død. Desuden var forsikringstageren ved indlæggelsen i behandling for diabetes, nedsat nyrefunktion og havde problemer med blodomløbet. Sagens øvrige lægelige oplysninger understøtter ikke, at faldet var årsagen til forsikringstagerens død.

Méngodtgørelse

Nævnet finder heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af méngodtgørelse. Vævsdøden i højre fod, som førte til amputation, skyldtes nedsat blodtilførsel, der må antages at være forårsaget af forsikringstagerens eksisterende helbredssituation forud for faldet, herunder diabetes og nedsat blodomløb. Forsikringen dækker ikke "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom", jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.9.2. Det bemærkes, at der gik cirka en måned fra faldet, til amputationen blev foretaget.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at et åbent benbrud – uden hensyntagen til den efterfølgende amputation, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.9.2 – ikke i sig selv med sikkerhed medfører et varigt mén på mindst 5%. Der foreligger ingen oplysninger om eventuelle varige følger af faldet forud for forsikringstagerens død i september 2022. Et eventuelt krav på méngodtgørelse var således ikke forfaldent før dødsfaldstidspunktet, jf. Forsikringsaftaleloven § 24. Et varigt mén kan som udgangspunkt først fastsættes, når den helbredsmæssige tilstand er varig og ikke forventes bedret, hverken af sig selv eller ved lægelig behandling. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.