Afgørelse om afvist udbetaling af førtidspension grundet ophørt forsikringsdækning

Selskabet har fremlagt forsikringsbetingelser fra 1. januar 2008 og 1. juni 2011, som detaljerer reglerne for bidragsfri dækning og overgang til hvilende medlemskab, samt bestemmelser om udbetaling af ydelser ved førtidspension.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på udbetaling af forsikringsdækning ved førtidspension.

Nævnet har lagt vægt på, at det ifølge forsikringsbetingelserne fra 1. januar 2008, § 11, stk. 2, er muligt for forsikringstageren at vælge op til 36 måneders bidragsfri dækning. Efter udløbet af denne periode overgår forsikringstageren til hvilende medlemskab, hvor forsikringsdækningen ophører, jf. § 11, stk. 4, i de samme betingelser. Tilsvarende bestemmelser findes i forsikringsbetingelserne fra 1. juni 2011, § 7, stk. 5.

Det er en grundlæggende betingelse for udbetaling af ydelser, at forsikringsbegivenheden (i dette tilfælde tilkendelse af førtidspension) indtræder, mens forsikringen er i kraft. Da klagerens bidragsfri dækningsperiode ophørte den 31. oktober 2011, og klageren først blev tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra 1. maj 2017, var forsikringsdækningen ikke længere gældende på tidspunktet for forsikringsbegivenheden.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at selskabet i tre separate breve (29. januar 2009, 19. september 2011 og 5. oktober 2011) har orienteret klageren om ophør af forsikringsdækningen 36 måneder efter fratrædelse, henholdsvis ophør pr. 1. november 2011. Selvom klageren anfører ikke at have modtaget brevene, finder nævnet det ubetænkeligt at lægge til grund, at klageren i forløbet har modtaget mindst et eller to af disse breve. Det anses for usandsynligt, at alle tre breve skulle være gået tabt i posten. Klageren må derfor anses for at have modtaget selskabets oplysning om forsikringernes ophør pr. 1. november 2011.

Klager søgte den 25. oktober 2022 om udbetaling af ydelser ved førtidspension, efter at være blevet tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra 1. november 2022. Samme dag afviste selskabet klagers anmodning med den begrundelse, at klager var hvilende medlem på tidspunktet for tilkendelsen af førtidspensionen.

Parternes påstande og argumenter

Klager påstår, at vedkommende ikke modtog brevet af 27. februar 2021 og derfor ikke blev informeret om, hvordan forsikringen kunne beholdes under sygedagpengeperioden. Klager ønsker udbetaling af forsikringen som førtidspensionist.

Selskabet fastholder afslaget og anfører, at klager var hvilende medlem uden forsikringer på tidspunktet for tilkendelsen af offentlig førtidspension, jf. PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 16, stk. 17, 2. pkt. Selskabet dokumenterer, at alle breve, herunder det omhandlede brev af 27. februar 2021, automatisk lægges i klagers e-Boks, og at klager blev informeret om dette allerede den 13. oktober 2016. Oversigter fra klagers e-Boks viser, at brevene er leveret.