BNP Paribas Cardif Forsikring: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter tidligere Ankenævnsafgørelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og BNP Paribas Cardif Forsikring vedrørende dækning for tab af erhvervsevne, hvor forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelser.

Baggrund for sagen

Sagen bygger på en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag nr. 93328 af 26. juni 2019), hvor nævnet lagde til grund, at klagerens sygemelding og tab af erhvervsevne i det væsentlige måtte tilskrives stress. Nævnet fandt dengang, at en stresstilstand, uanset om den medfører længerevarende sygemelding og midlertidigt erhvervsevnetab, ikke kan anses som en psykisk sygdom. Dette var i modsætning til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.5, som undtager psykiske sygdomme fra dækning, medmindre de er diagnosticeret af en speciallæge i psykiatri. Nævnet konkluderede, at selskabet som koncipist af forsikringsbetingelserne bar risikoen for, at det ikke var tilstrækkeligt klart angivet, at erhvervsevnetab som følge af stresstilstande var undtaget dækning. Selskabets oprindelige afslag på dækning med henvisning til undtagelsen om psykiske sygdomme blev derfor fundet uberettiget, og selskabet blev pålagt at genoptage sagsbehandlingen.

Selskabets nye afslag

Trods Ankenævnets afgørelse, som ikke blev indbragt for domstolene inden for 30 dage, modtog klageren den 31. juli 2019 et nyt afslag fra forsikringsselskabet. Dette nye afslag begrundede selskabet med, at erhvervsevnetabet var betinget af fysiske helbredsproblemer, som havde vist sig inden tegning af forsikringen den 1. maj 2017. Selskabet henviste til, at klagerens smerter i kroppen startede inden forsikringens tegning, og at kendskab til sygdom inden tegning ikke er dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.5, der undtager sygdom, smitte, skade eller symptomer, som viste sig inden indtrædelse i forsikringen.

Klagerens indsigelser

Klagerens advokat gjorde gældende, at selskabets nye begrundelse var direkte forkert og allerede var en del af sagens behandling, inden Ankenævnet traf den første afgørelse. Det blev fremhævet, at Ankenævnet allerede havde fastslået, at sygemeldingen og tabet af erhvervsevne i det væsentligste måtte tilskrives stress, og at selskabets fornyede gennemgang af de fysiske gener var uden betydning for sagen. Klageren anmodede derfor Ankenævnet om at pålægge forsikringsselskabet at udbetale ydelser i henhold til den tegnede forsikring, da selskabet var bundet af den tidligere afgørelse.

Ankenævnet finder, at selskabets afslag på at yde dækning med henvisning til, at klagerens smerter i kroppen startede inden tegning af forsikringen, er uberettiget. Nævnet har lagt vægt på, at den tidligere kendelse i sag 93328 fastslog, at klagerens sygemelding i det væsentligste måtte tilskrives stress, og at selskabet ikke har fremlagt nye lægelige oplysninger, der dokumenterer, at hovedårsagen til sygemeldingen og erhvervsevnetabet er smerter fra bevægeapparatet, som er opstået inden forsikringens ikrafttræden. Selskabet, BNP Paribas Cardif Forsikring, skal anerkende, at det har været uberettiget at afvise at yde dækning med henvisning til, at klagerens symptomer fra bevægeapparatet er opstået inden forsikringernes tegning. Selskabet skal udbetale ydelser til klageren for det anmeldte erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter . Klagegebyret tilbagebetales.