PFA Pensions afslag på udbetaling af kritisk sygdomsdækning grundet sammenhæng med tidligere diagnose

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende manglende udbetaling af kritisk sygdomsdækning efter en anmeldt blodprop i hjertet i januar 2019.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren tegnede forsikring ved visse kritiske sygdomme den 15. november 2015. I januar 2019 anmeldte forsikringstageren en blodprop i hjertet. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at forsikringstageren i november 2014 fik påvist en svær midt LAD stenose, og i december 2014 fik indsat en stent. Selskabet mente, at den anmeldte blodprop i 2019 var dækningsundtaget i henhold til pensionsvilkårenes punkt 5.6, da der var en direkte eller indirekte sammenhæng med en diagnose stillet før forsikringens ikrafttræden.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Udbetaling af engangsbeløb for kritisk sygdomsdækning.
• Kritik af PFA's sagsbehandling, som angiveligt var langsommelig og trak ud over selskabets egne definerede tidsfrister.
• Påstand om tilsidesættelse af dokumentation fra behandlingshospitalets hjertelæge, der bekræftede opfyldelse af dækningskriterierne.
• Anvendelse af ikke-uvildige/partiske instanser (Videnscenter for Helbred og Forsikring) til at drage konklusioner, der modsagde behandlingshospitalets vurdering.
• Påstand om, at der ikke var sammenhæng mellem hændelserne i 2014 og 2019, hvilket blev bekræftet mundtligt af behandlingshospitalet.

PFA Pensions påstande:

• Afvisning af udbetaling, da forsikrede ikke opfylder betingelserne for udbetaling i henhold til pensionsvilkårenes punkt 5.6.
• Blodproppen i januar 2019 opstod i den stent, der blev indsat i 2014, og er derfor dækningsundtaget.
• Henvisning til en udtalelse af 13. september 2019 fra Videnscenter for Helbred og Forsikring, som vurderede, at der var direkte sammenhæng mellem episoderne i 2014 og 2019, da der var tale om samme sygdom (aterosclerose).
• PFA beklagede den lange sagsbehandlingstid, men fastholdt, at den ikke ændrede på afgørelsen.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsaftalen: Klageren blev omfattet af ordningen pr. 15. november 2015. Pensionsvilkår af 4. maj 2018 var gældende.
• Pensionsvilkår punkt 5.2.1 (Blodprop i hjertet af svær grad): Definerer kriterier for akut myokardieinfarkt (AMI).
• Pensionsvilkår punkt 5.2.2 (Hjertekaroperation): Definerer revaskulariserende behandling ved kranspulsåreforkalkning.
• Pensionsvilkår punkt 5.6 (Betydningen af en diagnose stillet inden forsikringen begyndte): Angiver, at udbetaling ikke kan ske, hvis diagnosen er omfattet af en bestemmelse i 'Kritiske sygdomme' og har direkte eller indirekte sammenhæng med en diagnose stillet inden forsikringstidens begyndelse.
• Lægelige akter: Hospitalsjournaler fra november/december 2014 og januar 2019, der beskriver LAD stenose, stentindsættelse, brystsmerter, stigende troponin og stenttrombose.
• Udtalelse fra behandlingshospitalets hjertelæge (24. juni 2019): Angav, at klageren opfyldte 2 af 3 kriterier for akut myokardieinfarkt.
• Udtalelse fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (13. september 2019): Konkluderede, at der var direkte sammenhæng mellem episoderne i 2014 og 2019.

Ankenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af dækning. Afgørelsen er baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 5.6, som fastslår, at udbetaling ikke kan ske for diagnoser, der har direkte eller indirekte sammenhæng med en diagnose stillet inden forsikringens ikrafttræden.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren fik i november 2014 påvist en svær midt LAD stenose, hvorefter der i december 2014 blev indsat en stent.
• I januar 2019, i forbindelse med klagerens brystsmerter, blev der påvist stigende troponin foreneligt med NSTEMI samt stenttrombose i underekspanderet stent.
• Vurderingen af 13. september 2019 fra Videnscenter for Helbred og Forsikring konkluderer, at der er direkte sammenhæng mellem episoden i 2014 og episoden samme sted i januar 2019.
• Der foreligger ingen oplysninger i sagens lægelige materiale, der understøtter klagerens opfattelse af, at der ikke skulle være en sådan sammenhæng.

Ankenævnet har endvidere noteret sig, at selskabet har beklaget den langvarige sagsbehandling, men dette ændrer ikke på afgørelsen. Klageren får derfor ikke medhold.