Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet stress

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og BNP Paribas Cardif Forsikring vedrørende dækning for tab af erhvervsevne. Forsikringstageren har tegnet en forsikring, der dækker fuldt tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og parternes påstande

Forsikringstageren anmeldte den 11. december 2017 en skade og angav "stress" som årsag til sygemeldingen, der startede den 31. oktober 2017. Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.5, som udelukker psykiske sygdomme, medmindre de er diagnosticeret af en speciallæge i psykiatri.

Forsikringstagerens advokat gjorde gældende, at sygemeldingen ikke skyldtes en "psykisk sygdom", og at punkt 2.2.5 er en undtagelsesbestemmelse, hvorfor bevisbyrden for, at skaden er omfattet af undtagelsen, påhviler selskabet. Advokaten henviste til lægejournaler, der dokumenterede, at forsikringstageren klagede over smerter i bevægeapparatet og fysiske udfordringer, samt en psykologs udtalelse, der bekræftede, at forsikringstageren ikke viste tegn på "distress" eller psykisk sygdom. Det blev fremhævet, at forsikringstageren i 2015 havde fået et traume mod højre fod, hvilket havde medført kronisk hævelse og smerter.

Selskabet fastholdt sit afslag og henviste til, at forsikringstageren i sin anmeldelse selv havde angivet stress som årsag til sygemeldingen. Selskabet anførte, at de indkomne journaler ikke gav anledning til at ændre den oprindelige afgørelse, og at de fysiske gener i foden debuterede før forsikringens ikrafttræden den 1. maj 2017, hvilket også ville udelukke dækning ifølge punkt 2.2.5 i betingelserne. Selskabet påpegede desuden, at der ingen steder i den indsendte dokumentation fremgik, at arbejdsevnen skulle være helt nedsat på grund af en godkendt diagnose i den relevante periode.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens dokumenter, herunder de lægelige bilag og skadeanmeldelsen, at selskabets afslag på at yde dækning for det anmeldte erhvervsevnetab med henvisning til undtagelsen om psykiske sygdomme har været uberettiget.Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.5 er en undtagelsesbestemmelse. Det påhviler derfor selskabet at bevise, at det anmeldte erhvervsevnetab er omfattet af denne undtagelse.Nævnet har lagt vægt på, at en stresstilstand, som den klageren oplevede, uanset om den har medført en længerevarende sygemelding og et midlertidigt erhvervsevnetab, ikke kan anses som en psykisk sygdom. Dette understøttes af definitioner fra Psykiatrifonden, som anfører, at stress er en belastningstilstand – en ubalance – og ikke en sygdom i sig selv, selvom den kan føre til sygdomme.Nævnet finder, at selskabet, som koncipist af forsikringsbetingelserne, bærer risikoen for, at det ikke er tilstrækkeligt klart angivet, at erhvervsevnetab som følge af stresstilstande er undtaget dækning. De begrænsede lægelige oplysninger om klagerens gener fra bevægeapparatet og hans egen angivelse af årsagen til sygemeldingen i skadeanmeldelsen er også taget i betragtning.Selskabet, BNP Paribas Cardif Forsikring, skal anerkende, at afslaget på dækning med henvisning til undtagelsen vedrørende psykiske sygdomme er uberettiget. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen af sagen med henblik på at yde dækning for det anmeldte erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne. Klagegebyret tilbagebetales.