Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved kritisk sygdom (dilateret kardiomyopati)

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PenSam Liv Forsikringsaktieselskab vedrørende afslag på udbetaling af erstatning under en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren har søgt om dækning for diagnosen dilateret kardiomyopati, men har fået afslag to gange.

Sagens baggrund

Klageren er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning i PenSam, Fleksion, som inkluderer forsikring ved visse kritiske sygdomme. Ifølge forsikringsbetingelserne af 01.03.2018, punkt 3.1.2. N. Kardiomyopati, er diagnoser som dilateret kardiomyopati dækket. Klageren anmeldte sin begæring om udbetaling den 28.08.2018.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet godkender hendes diagnose dilateret kardiomyopati og udbetaler den tilhørende erstatning. Hun henviser til, at diagnosen er nævnt i hendes journalakter og er brugt i Sundhedsdatastyrelsen. Klageren bestrider også oplysninger i selskabets indhentede speciallægeerklæring vedrørende hendes overvægt og rygevaner, som hun mener er faktuelt forkerte og bruges til at undgå udbetaling.

Selskabets påstand: PenSam Liv fastholder sit afslag med den begrundelse, at klageren ikke har dokumenteret, at hun opfylder de diagnostiske kriterier for dilateret kardiomyopati. Selskabet anfører, at selvom diagnosen 'dilateret kardiomyopati' nævnes i journalakterne, er der ikke objektiv dokumentation for, at venstre hjertekammer har været dilateret, hvilket er et diagnostisk krav. Selskabet lægger afgørende vægt på en speciallægeerklæring af 05.12.2018, som konkluderer, at klagerens hjertesvigt sandsynligvis er betinget af mangeårig overvægt, og at hun derfor ikke opfylder de diagnostiske kriterier for dilateret kardiomyopati.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Forsikringsbetingelser for Fleksion af 01.03.2018: Disse definerer de dækkede kritiske sygdomme, herunder dilateret kardiomyopati, og undtagelser.
• Journaloplysninger fra hospitaler: Disse indeholder forskellige diagnoser og observationer af klagerens tilstand. Der nævnes både 'hjertesvigt' og 'dilateret kardiomyopati'. En ekkokardiografi af 06.08.2018 viste nedsat pumpefunktion (EF 30-35%) men slutdiastolisk diameter af venstre hjertekammer på 5,4 cm, hvilket angives som normalt.
• Speciallægeerklæring af 05.12.2018: Denne erklæring, indhentet af selskabet, konkluderer, at klageren ikke opfylder de diagnostiske kriterier for dilateret kardiomyopati, og at hjertesvigtet sandsynligvis skyldes overvægt.
• Overlæges udtalelse af 15.01.2019: Denne udtalelse fra klagerens behandlende overlæge angiver 'dilateret kardiomyopati, DI420' som aktionsdiagnose.

En oversigt over de nævnte diagnoser i journalakterne:

Selskabets lægekonsulent har bemærket, at selvom 'dilateret kardiomyopati' er nævnt, mangler dokumentation for et dilateret venstre hjertekammer, hvilket er et diagnostisk krav for denne specifikke sygdom.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet anerkender, at klageren har fået stillet diagnosen dilateret kardiomyopati på en hjertemedicinsk afdeling, hvilket som udgangspunkt opfylder betingelserne for dækning i forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.2.N. Dette punkt specificerer, at dilateret kardiomyopati er en dækket diagnose, forudsat at diagnosen er stillet på en hjertemedicinsk afdeling.

Imidlertid finder nævnet, at selskabet med fremlæggelsen af speciallægeerklæringen af 05.12.2018 har godtgjort, at klageren alligevel ikke opfylder de medicinske diagnosekriterier for dilateret kardiomyopati. Speciallægeerklæringen konkluderer, at klagerens hjertesvigt mest sandsynligt er betinget af mangeårig betydende overvægt, og at hun derfor ikke opfylder de diagnostiske kriterier for den specifikke sygdom, der er dækket under forsikringen. Selvom hospitalet har angivet diagnosen, har selskabet med den indhentede speciallægeerklæring sandsynliggjort, at den medicinske tilstand ikke opfylder de præcise kriterier for den dækkede sygdomstype.