Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PenSam Liv Forsikringsaktieselskab vedrørende afslag på udbetaling af erstatning under en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren har søgt om dækning for diagnosen dilateret kardiomyopati, men har fået afslag to gange.
Klageren er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning i PenSam, Fleksion, som inkluderer forsikring ved visse kritiske sygdomme. Ifølge forsikringsbetingelserne af 01.03.2018, punkt 3.1.2. N. Kardiomyopati, er diagnoser som dilateret kardiomyopati dækket. Klageren anmeldte sin begæring om udbetaling den 28.08.2018.
Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet godkender hendes diagnose dilateret kardiomyopati og udbetaler den tilhørende erstatning. Hun henviser til, at diagnosen er nævnt i hendes journalakter og er brugt i Sundhedsdatastyrelsen. Klageren bestrider også oplysninger i selskabets indhentede speciallægeerklæring vedrørende hendes overvægt og rygevaner, som hun mener er faktuelt forkerte og bruges til at undgå udbetaling.
Selskabets påstand: PenSam Liv fastholder sit afslag med den begrundelse, at klageren ikke har dokumenteret, at hun opfylder de diagnostiske kriterier for dilateret kardiomyopati. Selskabet anfører, at selvom diagnosen 'dilateret kardiomyopati' nævnes i journalakterne, er der ikke objektiv dokumentation for, at venstre hjertekammer har været dilateret, hvilket er et diagnostisk krav. Selskabet lægger afgørende vægt på en speciallægeerklæring af 05.12.2018, som konkluderer, at klagerens hjertesvigt sandsynligvis er betinget af mangeårig overvægt, og at hun derfor ikke opfylder de diagnostiske kriterier for dilateret kardiomyopati.
Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:
En oversigt over de nævnte diagnoser i journalakterne:
| Diagnose | Kilde | Bemærkning |
|---|---|---|
| Hjertesvigt (DI509) | Journalakter | Nævnt flere steder, bl.a. notat af 03.09.2018 |
| Dilateret kardiomyopati | Journalakter | Nævnt flere steder, men selskabet finder ikke objektiv dokumentation for dilateret venstre hjertekammer |
| Kronisk hjerteinsufficiens (K77) | Journalnotat af 21.08.2018 | Angivet som diagnose |
Selskabets lægekonsulent har bemærket, at selvom 'dilateret kardiomyopati' er nævnt, mangler dokumentation for et dilateret venstre hjertekammer, hvilket er et diagnostisk krav for denne specifikke sygdom.
Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.
Nævnet anerkender, at klageren har fået stillet diagnosen dilateret kardiomyopati på en hjertemedicinsk afdeling, hvilket som udgangspunkt opfylder betingelserne for dækning i forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.2.N. Dette punkt specificerer, at dilateret kardiomyopati er en dækket diagnose, forudsat at diagnosen er stillet på en hjertemedicinsk afdeling.
Imidlertid finder nævnet, at selskabet med fremlæggelsen af speciallægeerklæringen af 05.12.2018 har godtgjort, at klageren alligevel ikke opfylder de medicinske diagnosekriterier for dilateret kardiomyopati. Speciallægeerklæringen konkluderer, at klagerens hjertesvigt mest sandsynligt er betinget af mangeårig betydende overvægt, og at hun derfor ikke opfylder de diagnostiske kriterier for den specifikke sygdom, der er dækket under forsikringen. Selvom hospitalet har angivet diagnosen, har selskabet med den indhentede speciallægeerklæring sandsynliggjort, at den medicinske tilstand ikke opfylder de præcise kriterier for den dækkede sygdomstype.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Sundhedsstyrelsen
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv forsikringsaktieselskab. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom i form af akut blodprop i hjertet.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Sundhedsstyrelsen præsenterer en ny generisk model for pakkeforløb til kronisk syge, der skal sikre individuel støtte, digital sammenhæng og mindske social ulighed i sundhedsvæsenet.
Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afslag på udbetaling ved kritisk sy...
Læs mereKlageren er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i PenSam Liv forsikring...
Læs mereBekendtgørelse om kørekort: Sammenskrivning og præciseringer for 2026
