Afvisning af dækning for cardiomyopati og atrieflimren

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Sampension KP Livsforsikring A/S' afvisning af dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Klageren har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme. Klageren fik konstateret atrieflimren, cardiomyopati og hjerteinsufficiens, men selskabet afviste dækning, da ingen af disse diagnoser er dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at han aldrig tidligere har haft hjerteproblemer og blev indlagt med hjertesvigt og forkammerflimren.
• Hans hjertefunktion var nedsat til 20-25 %, og han har været i intensiv medicinsk behandling.
• Undersøgelser af kransårerne viste ingen tegn på forkalkning eller blodprop.
• Diagnosen er dilateret cardiomyopati, og klageren mener, at hjertesvækkelsen er af en sådan sværhedsgrad, at den bør sidestilles med en blodprop i hjertet og dermed betragtes som en kritisk sygdom.
• Klageren fremhæver, at mange personer, der får foretaget hjertetransplantation, har cardiomyopati som grunddiagnose.
• Klageren mener, at det er urimeligt, at han ikke kan få en rimelig godtgørelse, når han betaler til en forsikring, blot fordi hans sygdom ikke falder inden for forsikringsbetingelsernes snævre rammer.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at det fremgår af forsikringsbetingelserne §§ 1 og 8A-V, hvilke sygdomstilfælde der er dækket af forsikringen ved visse kritiske sygdomme.
• Ingen andre sygdomstilfælde giver ret til udbetaling, heller ikke selvom der er lighed med en af de sygdomme, der er opregnet i forsikringsbetingelserne.
• Klageren har fået stillet diagnoserne kardiomyopati og atrieflimmer, som ikke er omfattet af forsikringen ved visse kritiske sygdomme, jf. §§ 1 og 8A-V i forsikringsbetingelserne.

Forsikringsbetingelser

• § 8 definerer kritisk sygdom som bl.a. blodprop i hjertet (hjerteinfarkt), bypass-operation eller ballonudvidelse ved kranspulsåreforkalkning, hjerteklapkirurgi og større organtransplantationer.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at afgørende for, om en sygdom kan betegnes som "kritisk" i henhold til forsikringen, ikke er sygdommens alvor i sig selv, men om den hører til et af de særlige sygdomstilfælde, der er opregnet i forsikringsbetingelserne, og som præmien er beregnet efter. Da klagerens lidelse ikke er angivet som dækningsberettigende i forsikringsbetingelserne, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.