Afgørelse vedrørende afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjertet) – PenSam Liv

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv forsikringsaktieselskab. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom i form af akut blodprop i hjertet.

Sagens omstændigheder:

• Klageren ansøgte den 20/8 2014 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme på baggrund af diagnosen blodprop i hjertet, som skulle være stillet den 26/6 2014.
• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at den anmeldte sygdom ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier. Selskabet anfører, at for at få udbetaling kræves det, at mindst 2 ud af 3 nærmere beskrevne kriterier er opfyldte, og at klageren alene opfyldte kriteriet om TNT-stigning.
• Klageren har anført, at hun mener at opfylde sygehistorie med typiske vedvarende brystsmerter, da hun også dagen før havde smerter ved hjertet. Hun mener også, at EKG var forandret på tidspunktet for konsultationen hos egen læge.

Parternes argumenter:

• Klageren: Mener at være berettiget til udbetaling, da hun opfylder flere kriterier for diagnosen akut blodprop i hjertet, herunder sygehistorie med brystsmerter og forandringer i EKG hos egen læge.
• PenSam: Fastholder afslaget, da klageren ikke opfylder betingelserne for diagnosen 'Akut blodprop i hjertet' i forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at klageren ikke har haft typiske, vedvarende brystsmerter, og at EKG-undersøgelser har vist normale forhold.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afvisning af forsikringsdækning for kritisk sygdom (akut blodprop i hjertet).

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder, at klageren ikke har bevist at opfylde mindst 2 ud af de 3 kriterier, der er specificeret i forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.2.D for diagnosen 'Akut blodprop i hjertet'.
• Undersøgelser af klagerens hjerte har vist normale forhold bortset fra en registreret stigning i TnT og CKMB.
• Klageren har ikke bevist at have haft en "sygehistorie med typiske, vedvarende brystsmerter" op til indlæggelsen den 26/6 2014.
• Ekkokardiografi og EKG har vist normale forhold, hvilket indikerer, at det andet kriterium i forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.2.D heller ikke er opfyldt.