Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (dilateret kardiomyopati)

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afslag på udbetaling ved kritisk sygdom. Klageren har en pensionsordning i Alka.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i september 2011 kritisk sygdom i form af hjertesvigt, opstået i april 2011.
• Alka afviste kravet med henvisning til, at diagnosen dilateret kardiomyopati (forstørret hjerte) og anlæggelse af pacemaker ikke var dækket af forsikringen for visse kritiske sygdomme.
• I februar 2018 anmeldte klageren en ny kritisk sygdom, ballonudvidelse af hjertets kranspulsårer, foretaget den 6. februar 2018.
• Alka udbetalte efterfølgende summen for kritisk sygdom for ballonudvidelsen.
• Klageren fastholdt sin klage over den oprindelige afvisning fra 2011.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun var berettiget til udbetaling for kritisk sygdom.
• Alka anførte, at den oprindelige diagnose ikke var dækningsberettiget, og at den efterfølgende udbetaling for ballonudvidelse ikke havde tilbagevirkende kraft.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for den sygdom, der blev diagnosticeret i 2011. Nævnet lagde vægt på, at det ikke fremgik af de lægelige oplysninger, at klageren led af en af de hjertesygdomme, der i forsikringsbetingelserne er defineret som dækningsberettigende.