Afslag på udbetaling af erstatning for varigt mén efter to ulykkestilfælde grundet manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på at udbetale erstatning for varigt mén efter to anmeldte ulykkestilfælde i 2013.

Klageren har en ulykkesforsikring hos selskabet og anmeldte to hændelser: den 29. januar 2013, hvor han blev angrebet med knytnæveslag i ansigtet, og den 9. oktober 2013, hvor han blev ramt i lænden af en kastet sten. Han hævder, at disse episoder førte til tiltagende lændesmerter, nedsat gangfunktion, svigt og kramper i venstre ben samt rysten og styringsbesvær i højre arm og hånd.

Klageren oplyser, at han i 1980 pådrog sig en rygskade under arbejde, som resulterede i en méngrad på 8%. Han anfører dog, at generne fortog sig over de efterfølgende 10 år, og at han ikke havde symptomer i 33 år, før de opstod igen efter de to hændelser i 2013. Han har fremlagt dokumentation fra sociale myndigheder i sit bopælsland, der fastsatte hans handicapgrad til 34% i juli 2013, 56% i juni 2015 og senere 76% i januar 2018.

Tryg Forsikring A/S har afvist at udbetale erstatning. Selskabet henviser til, at méngraden for hvert ulykkestilfælde kan fastsættes til under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser. Selskabet påpeger, at lægelige akter viser, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer (slidgigt) og skoliose (skæv ryg) i rygsøjlen. Selskabet har desuden forelagt sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som i en udtalelse af 14. oktober 2016 konkluderede, at hændelsen den 9. oktober 2013 ikke var egnet til at give varige lænderyggener.

Klageren har bestridt selskabets vurdering og argumenteret for, at de anmeldte ulykker har provokeret hans nuværende tilstand. Han har fremsendt yderligere bilag, herunder en lægeerklæring fra sin ægtefælle, som han mener understøtter årsagssammenhængen. Selskabet har fastholdt sin afgørelse og har ikke tillagt lægeerklæringen fra klagerens ægtefælle nævneværdig værdi.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at udbetale erstatning for varigt mén efter hændelserne i 2013. Afgørelsen er baseret på manglende årsagssammenhæng og tilstedeværelsen af forudbestående lidelser.

Begrundelse for afgørelsen

• Klagerens handicapgrad, fastsat af sociale myndigheder i hans bopælsland, er ikke relevant for forsikringssagen, som skal afgøres på grundlag af den indgåede forsikringsaftale og forsikringsbetingelserne.
• Lægeerklæringen af 19. december 2017 kan ikke tillægges vægt, da den er udarbejdet af klagerens ægtefælle.
• Ved hændelsen den 29. januar 2013 slog klageren ikke lænderyggen.
• Ved hændelsen den 9. oktober 2013 pådrog klageren sig en blodansamling, som fortog sig, og røntgenoptagelser viste ingen knoglebrud.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem lænderygsmerterne og hændelsen den 9. oktober 2013, da hændelsen ikke er egnet til at medføre varige rygsmerter i en rask ryg.
• Med hensyn til generne i højre arm vurderes det i speciallægeerklæringen, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen den 29. januar 2013 og generne, da der ikke var tale om et betydeligt hovedtraume, og symptomerne formentlig er betinget af Parkinsons sygdom.
• Nævnet har lagt vægt på klagerens forudbestående lidelser. Det fremgår af forsikringsbetingelserne pkt. 9.2.1, at forsikringen ikke dækker: "Gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende. Endvidere kan dette forhold ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis et sådant mén eller lidelse ikke eksisterede."
• Klageren har betydelige degenerative forandringer (slidgigt) i hele lændehvirvelsøjlen og skoliose (skæv ryg). Disse lidelser forårsagede ifølge lægenotat af 23. maj 2013 vedvarende lændesmerter og begrænsning af bevægeligheden og de daglige aktiviteter. Det er usandsynligt, at disse lidelser er opstået efter den første ulykke den 29. januar 2013.