Afslag på udbetaling af erstatning for varigt mén efter to ulykkestilfælde grundet manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på at udbetale erstatning for varigt mén efter to anmeldte ulykkestilfælde i 2013.

Klageren har en ulykkesforsikring hos selskabet og anmeldte to hændelser: den 29. januar 2013, hvor han blev angrebet med knytnæveslag i ansigtet, og den 9. oktober 2013, hvor han blev ramt i lænden af en kastet sten. Han hævder, at disse episoder førte til tiltagende lændesmerter, nedsat gangfunktion, svigt og kramper i venstre ben samt rysten og styringsbesvær i højre arm og hånd.

Klageren oplyser, at han i 1980 pådrog sig en rygskade under arbejde, som resulterede i en méngrad på 8%. Han anfører dog, at generne fortog sig over de efterfølgende 10 år, og at han ikke havde symptomer i 33 år, før de opstod igen efter de to hændelser i 2013. Han har fremlagt dokumentation fra sociale myndigheder i sit bopælsland, der fastsatte hans handicapgrad til 34% i juli 2013, 56% i juni 2015 og senere 76% i januar 2018.

Tryg Forsikring A/S har afvist at udbetale erstatning. Selskabet henviser til, at méngraden for hvert ulykkestilfælde kan fastsættes til under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser. Selskabet påpeger, at lægelige akter viser, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer (slidgigt) og skoliose (skæv ryg) i rygsøjlen. Selskabet har desuden forelagt sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som i en udtalelse af 14. oktober 2016 konkluderede, at hændelsen den 9. oktober 2013 ikke var egnet til at give varige lænderyggener.

Klageren har bestridt selskabets vurdering og argumenteret for, at de anmeldte ulykker har provokeret hans nuværende tilstand. Han har fremsendt yderligere bilag, herunder en lægeerklæring fra sin ægtefælle, som han mener understøtter årsagssammenhængen. Selskabet har fastholdt sin afgørelse og har ikke tillagt lægeerklæringen fra klagerens ægtefælle nævneværdig værdi.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at udbetale erstatning for varigt mén efter hændelserne i 2013. Afgørelsen er baseret på manglende årsagssammenhæng og tilstedeværelsen af forudbestående lidelser.

Begrundelse for afgørelsen

• Klagerens handicapgrad, fastsat af sociale myndigheder i hans bopælsland, er ikke relevant for forsikringssagen, som skal afgøres på grundlag af den indgåede forsikringsaftale og forsikringsbetingelserne.
• Lægeerklæringen af 19. december 2017 kan ikke tillægges vægt, da den er udarbejdet af klagerens ægtefælle.