Afgørelse vedrørende genoptagelse af ulykkesforsikringssag efter bold i hovedet

Introduktion til Sagen

Sagen omhandler en forsikringstagers anmodning om genoptagelse af en méngradsvurdering efter en ulykke den 28. oktober 2012. Forsikringstageren blev ramt af en bold i hovedet under en håndboldkamp, hvilket førte til traumer i hoved, nakke og lænd. Nykredit Forsikring A/S (selskabet) vurderede oprindeligt méngraden til 8 % den 15. juli 2014.

Sagens Forløb og Klagerens Påstande

Forsikringstageren anmodede i 2018 om genoptagelse af sagen, da vedkommende mente, at méngradsvurderingen var forkert og kun havde vurderet skaden på nakken. Klageren påpegede, at vedkommende også led af kognitive udfordringer, diskusprolaps i ryggen og nedsat kraft i højre side som følge af traumet. Selskabet afviste genoptagelsen den 12. marts 2018 med henvisning til diagnosen Bodily Distress Syndrome (BDS). Klageren ønskede at klage over dette afslag og få genvurderet sagen for en korrekt méngradsvurdering. Klageren anmodede desuden om en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vedrørende méngraden.

Selskabets og AES's Stillingtagen

Sagen blev forelagt AES, som den 17. oktober 2019 afgav en vejledende udtalelse, der vurderede klagerens varige mén til under 5 %. Klageren anmodede AES om at revurdere sagen, men AES fastholdt sin udtalelse den 20. februar 2020. Selskabet meddelte herefter den 28. juli 2020, at de fastholdt deres afslag på yderligere erstatning, da de allerede havde udbetalt 8 % i ménerstatning, og AES fortsat vurderede méngraden til under 5 %. Selskabet henviste til, at AES ikke fandt det overvejende sandsynligt, at klagerens samlede gener skyldtes ulykken, men snarere forudbestående degenerative forandringer i nakken. Klageren bestred AES's vurdering og argumenterede for, at de samlede gener var en direkte følge af ulykken, og at tidligere gener ikke havde været arbejdshindrende.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afslag på at yde yderligere méngodtgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at det ikke er godtgjort, at hovedårsagen til klagerens aktuelle gener er det anmeldte ulykkestilfælde den 28. oktober 2012.

Nævnet har navnlig lagt vægt på forsikringsbetingelserne, som fastslår, at "Et i forvejen eksisterende varigt mén eller lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om de ikke tidligere har været symptomgivende, giver ikke ret til erstatning og kan ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis et sådan varigt mén eller lidelse ikke eksisterede". Dette betyder, at hvis en skade skyldes en allerede eksisterende tilstand, selvom den ikke tidligere har givet symptomer, kan den ikke give ret til erstatning eller en højere méngrad.