Afgørelse vedrørende afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke

Klagerens sag mod Tryg Forsikring A/S vedrører en ulykkesforsikringssag efter en faldulykke den 9. december 2013, hvor klageren pådrog sig skader på ansigt, tænder, venstre knæ og højre underben. Tryg har afvist at udbetale méngodtgørelse for varigt mén.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at Tryg har behandlet sagen "særdeles skødesløst" og ikke korrekt. Klageren fremhæver flere punkter:

• En første speciallægeerklæring, som Tryg angiveligt lovede at fjerne fra sagsakterne, blev fejlagtigt inkluderet i materialet sendt til Arbejdsmarkedets Erhvervsforsikring (AES), hvilket klageren mener har påvirket AES's vurdering.
• Skader på ansigt og tænder er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt eller medtaget i forsikringsmæssig henseende, på trods af fremsendt dokumentation fra tandlæge.
• Klageren har fortsat kraftige smerter og gener i kæbe, tænder og op mod ørerne, som ikke er blevet undersøgt af Tryg.
• Et andet forsikringsselskab har i samme sag vurderet ulykken til at være erstatningsberettiget.

Selskabets (Trygs) vurdering og argumenter

Tryg fastholder, at sagen er behandlet grundigt og ikke skødesløst. Deres vurdering bygger på følgende:

• De har indhentet tre speciallægeerklæringer og forelagt sagen for egne lægekonsulenter.
• Udgifter til tandbehandling som følge af ulykken er dækket.
• Tryg er uenig i, at AES skulle være blevet påvirket af fremsendte journaloplysninger, da AES er en uafhængig instans, der baserer sine udtalelser på objektive og saglige grundlag.
• Tryg baserer deres afgørelse på lægelige journaloplysninger og udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 29. august 2017, som vurderer klagerens varige mén til mindre end 5 procent.
• Der foreligger ifølge Tryg ikke objektiv dokumentation for, at klageren har pådraget sig varige gener på tænder eller kæbe, der giver anledning til erstatning.
• Tryg lægger vægt på, at klageren forud for ulykken var kendt med degenerative forandringer og artrose i knæene. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 9.2.1 ydes der ikke dækning for et i forvejen bestående mén eller en lidelse, og disse forandringer har betydelig indflydelse på de nuværende symptomer.
• Tryg bemærker, at de ikke er bundet af andre forsikringsselskabers vurderinger.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har navnlig lagt vægt på udtalelsen af 29. august 2017 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor det blev vurderet, at klageren havde et varigt mén på mindre end 5 procent. Derudover har nævnet lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, hvoraf det fremgår, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer i blandt andet begge knæ, venstre skulder og halsryggen. Ankenævnet finder således ikke, at det i tilstrækkeligt omfang er sandsynliggjort, at klagerens nuværende knægener kan tilskrives ulykken. Det er nævnets vurdering, at disse gener må tilskrives degenerative forandringer og ville være opstået uanset, at klageren ikke havde været udsat for uheldet den 9. december 2013. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat. Klageren får ikke medhold.