Afvisning af ulykkesforsikringsdækning grundet manglende bevis for ulykkestilfælde og årsagssammenhæng

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klageren ikke havde bevist, at der var tale om et ulykkestilfælde eller årsagssammenhæng mellem hændelsen og hans ryglidelse.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, hvor han oplyste, at han gled på en glat trailer den 20. januar 2010 og slog ryggen. Selskabet modtog patientjournaler, der beskrev klagerens tidligere rygproblemer og en episode den 27. januar 2010, hvor han fik voldsomme smerter i ryggen, da han rejste sig fra en stol. Lægen noterede, at klageren havde haft tendens til hold i ryggen gennem længere tid.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at journalen ikke dokumenterede en skade den 20. januar, men derimod smerter ved en bevægelse den 27. januar, og at der ikke var sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem generne og et ulykkestilfælde. Klageren fremsendte en senere journal, hvor lægen bekræftede, at klageren havde fortalt om et fald den 26. januar, hvor han gled og slog ryggen mod en trailer.

Selskabet fastholdt afvisningen og anførte, at der ikke var lægelig dokumentation for et ulykkestilfælde den 20. januar, og at der var tale om en degenerativ lænderyglidelse. Selskabet henviste også til, at forsikringen ikke dækker forudbestående sygdomme.

Klageren fastholdt, at faldet på traileren var årsagen til hans diskusprolaps, og at hans læge kunne bekræfte ulykken. Selskabet tilbød at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen, hvilket klageren afviste.

Parternes argumenter

• Klageren: Ulykken skete ved fald på traileren, hvilket er en dækningsberettiget ulykke. Lægens journal bekræfter ulykken.
• Selskabet: Der mangler lægelig dokumentation for ulykkestilfældet, og der er ikke årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens ryggener. Derudover er der tale om en forudbestående lidelse.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har lagt til grund, at den anmeldte hændelse den 20/1 2010 ikke er hovedårsagen til klagerens nuværende ryglidelse. Da klageren ikke har ønsket Arbejdsskadestyrelsens vurdering af forholdet, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at selskabet har tilbudt klageren at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.