Sag om afvist dækning for diskusprolaps efter tackling under sportskamp

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en diskusprolaps.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte oprindeligt en skade den 27. marts 2018, hvor han oplyste at være faldet ned fra en stige den 25. januar 2018 og have slået brystkassen på et stillads, hvilket medførte smerter i brystkassen og lænden. Han søgte lægehjælp den 4. februar 2018.

Senere, den 3. december 2018, korrigerede klageren sin anmeldelse og oplyste, at den primære skade skete den 15. marts 2018 under en sportskamp. Her blev han tacklet som stregspiller, faldt direkte ned på hoften og fik øjeblikkeligt smerter, der tvang ham til at udgå af kampen. Efter kampen forværredes smerterne ved forsøg på at rejse sig, og han tog direkte på skadestuen. En MR-scanning den 22. marts 2018 påviste en venstresidig paramedian L5-prolaps samt degenerative forandringer i lænden.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren fastholder, at tacklingen og faldet under sportskampen den 15. marts 2018 udgjorde et ulykkestilfælde, der direkte forårsagede diskusprolapsen og de varige mén.
• Han mener, at lægelige oplysninger, der beskriver, at han blot rejste sig fra en bænk uden traume, er misvisende og skyldes en misforståelse af hans forklaring.
• Klageren fremhæver, at han ikke havde tidligere medicinsk historik med rygsmerter, og at hændelsen derfor ikke kan sidestilles med en sygdomstilfælde som hovedårsag.
• Han ønsker erstatning for de varige mén, som ulykken har påført ham.

Selskabets påstande og argumenter:

• Tryg Forsikring A/S afviste dækning, da de ikke fandt det sandsynliggjort, at klagerens gener skyldtes et ulykkestilfælde den 25. januar 2018 eller den 15. marts 2018.
• Selskabets rådgivende lægekonsulent vurderede, at hændelsen den 15. marts 2018, hvor klageren blev skubbet og faldt, ikke var egnet til at medføre en diskusprolaps i en ellers rygrask ryg.
• De henviste til forsikringsbetingelserne, som definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.
• Selskabet påpegede, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (pkt. 7.1.5.1), eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom (pkt. 7.1.5.2).
• De fremhævede også, at skader som følge af normale dagligdags bevægelser, f.eks. at rejse sig, ikke er dækket (pkt. 7.1.5.7).
• MR-scanningen viste degenerative forandringer i lænden, hvilket selskabet tolkede som en indikation på en tilstedeværende lidelse, der udelukker dækning.

Relevante forhold og dokumentation

• Klagerens skadeanmeldelse af 27. marts 2018 og korrigerende e-mail af 3. december 2018.
• Journalnotater fra hæmatologisk afdeling (23. marts 2018) og reumatologisk ambulatorium (25. april 2018), der bekræfter diskusprolaps og degenerative forandringer i lænden.
• Lægelige oplysninger, der beskriver "pludseligt indsættende iskiassmerter" og "ingen traume, han rejser sig blot fra en bænk".
• Forsikringsbetingelsernes punkter 7.1.5.1, 7.1.5.2, 7.1.5.7 og 15.5.4.1, der omhandler dækningsomfang og undtagelser.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet begrunder sin afgørelse med, at klageren ikke har bevist, at han den 15. marts 2018 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede personskade. Nævnet har lagt vægt på flere forhold:

• Lægelige oplysninger: Journalnotatet af 25. april 2018 angiver, at patienten oplevede "pludseligt indsættende iskiassmerter til venstre ben i forbindelse med [sportskamp] for 5 uger siden. Ingen traume, han rejser sig blot fra en bænk". Denne beskrivelse stemmer ikke overens med klagerens forklaring om en tackling og et fald.
• Tidspunkt for anmeldelse: Hændelsen af 15. marts 2018 blev ikke nævnt i den oprindelige skadeanmeldelse af 27. marts 2018, men blev først meddelt selskabet via e-mail den 3. december 2018.
• Lægekonsulentens vurdering: Selskabets lægekonsulent har vurderet, at en tackling, som den klageren har anmeldt, ikke er egnet til at forårsage en diskusprolaps i en ellers rask ryg.
• MR-scanning: MR-scanningen af 23. marts 2018 viste degeneration af discus med nedsat vandindhold på L4 og L5. Nævnet bemærker i denne forbindelse, at forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.2 udelukker dækning, når skaden skyldes "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom."