Afvisning af ménerstatning efter faldulykke - Forudbestående rygproblemer

Sagen omhandler en klagers krav om ménerstatning under en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S som følge af lænderyggener efter en arbejdsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 11. oktober 2011 en hændelse, hvor han snublede over en kant og faldt ind i en container under arbejde, hvilket medførte øjeblikkelige rygsmerter. Hændelsen blev anmeldt som en arbejdsskade og senere anerkendt som en arbejdsulykke af Ankestyrelsen den 20. marts 2017. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastsatte den 22. september 2017 klagerens varige mén til 15 procent.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmodede Tryg Forsikring om at genoptage sagen og udbetale ménerstatning for den lidelse, han havde pådraget sig ved arbejdsulykken. Han argumenterede for en klar sammenhæng mellem ulykken og de permanente rygsmerter, idet tidligere rygproblemer havde været forbigående, og de nuværende smerter først opstod efter ulykken. Han henviste til Ankestyrelsens afgørelse, som lagde vægt på, at hændelsen var den mest sandsynlige forklaring på forværringen af hans lænderygsmerter.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring afviste kravet. Selskabet anførte, at der ikke var tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at klageren havde været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde. De mente, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en diskusprolaps i en ellers rask ryg. Tryg henviste til, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer i ryggen, som var den primære årsag til hans gener. Selskabet fremhævede forskellen i bevisbyrde og vurderingskriterier mellem private ulykkesforsikringssager og arbejdsskadesager.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede journalnotater fra klagerens praktiserende læge, der beskrev lændesmerter og tidligere rygproblemer, samt en MR-scanning fra november 2011, der påviste degenerative forandringer. Derudover blev der fremlagt speciallægeerklæringer og Ankestyrelsens afgørelse, som anerkendte hændelsen som en arbejdsulykke og fastsatte varigt mén. Tryg Forsikring henviste til sine forsikringsbetingelser, der dækker følger af ulykkestilfælde (pludselig hændelse, der forårsager personskade), men udelukker dækning, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller hvis forværring skyldes tilstedeværende sygdom.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikrings afvisning af dækning. Afgørelsen blev truffet med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1, der udelukker dækning for følger af et ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Ligeledes blev punkt 3.2.2 anvendt, som udelukker dækning for forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Nævnet lagde vægt på, at klagerens aktuelle lænderyggener primært skyldtes forudbestående degenerative forandringer i ryggen. Dette blev understøttet af journalnotater fra egen læge dateret 5. april 2006, der nævnte "L86 Discusdegeneration, lumbalis, med smerteudstråling", og 2. oktober 2009, der nævnte "L79 Thoracalt facetsyndrom". En MR-scanning fra 16. november 2011 bekræftede også degenerative forandringer.

Det blev vurderet, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at forårsage den indtrufne skade i en ellers rask ryg. Ankenævnet bemærkede desuden, at afgørelserne fra Ankestyrelsen (20. marts 2017) og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (22. september 2017), som anerkendte ulykken som en arbejdsskade og fastsatte et varigt mén, ikke førte til et andet resultat i denne sag. Dette skyldes, at arbejdsskadesager afgøres på baggrund af et andet regelsæt, hvor forudbestående skade/sygdom tillægges mindre betydning end i sager under en privat ulykkesforsikring, der indeholder særlige undtagelser for forudbestående skade/sygdom. Dette er i modsætning til principperne i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor der er en formodning for, at tilstanden er forårsaget af arbejdsskaden, medmindre andre forhold med overvejende sandsynlighed har haft betydning.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.