Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald ved påtagning af sokker

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende et afslag på dækning under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en skade opstået den 21. september 2020, hvor vedkommende faldt og stødte hovedet mod en reol, hvilket angiveligt forårsagede et 'smæld' i nakken og efterfølgende smerter.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren beskrev, hvordan smerten hurtigt tiltog og spredte sig til skulder, albue, håndled og fingre. Efter flere måneders behandling med akupunktur og kiropraktik, som ikke hjalp, blev klageren henvist til MR-scanning. Denne scanning, udført den 18. december 2020, påviste en dobbeltsidig prolaps og stenose i nakken. Klageren oplevede varige symptomer som permanent sovende/stikkende fornemmelse i fingrene, hukommelsestab, koncentrationsbesvær og irritabilitet, og blev senere tildelt førtidspension.

Parternes hovedpåstande

Klagerens påstande: Klageren søger erstatning for mén fra skaden. Vedkommende fastholder, at faldet var et ulykkestilfælde, der direkte forårsagede skaden, og at der ikke var forudbestående problemer i nakken eller skulderen. Klageren argumenterede for, at det ikke var vedkommendes skyld, at lægen ikke journalførte ulykkestilfældet korrekt, og at skaden var sandsynliggjort som en pludselig opstået skade. Klageren var uenig i selskabets vurdering af, at hændelsen ikke var egnet til at medføre en diskusprolaps.

Selskabets påstande: Alm. Brand Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til manglende lægelig dokumentation for det anmeldte ulykkestilfælde. Selskabet anførte, at hændelsen ikke var angivet i tidsnære lægelige bilag. Selskabet mente, at klagerens gener måtte tilskrives andre forhold, herunder betydelige forudbestående degenerative forandringer og stenose, som blev påvist ved MR-scanningen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for sygdom, udløsning af eksisterende sygdomsanlæg og forværring af følger af ulykkestilfælde, der skyldes tilstedeværende eller efterfølgende opstået sygdom. Selskabet fastholdt, at det anmeldte fald ikke var egnet til at medføre en diskusprolaps hos en person med forudbestående nakke/rygproblemer.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen bygger på følgende begrundelser:

• Bevisbyrde: Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
• Manglende dokumentation for ulykkestilfælde: Den anmeldte hændelse er ikke nævnt i det lægelige journalmateriale, som selskabet har modtaget. Specifikt fremgår det af et journalnotat af 25. januar 2021, at klagerens gener debuterede "uden kendt årsag". Dette indikerer, at der ikke er tidsnær lægelig dokumentation, der forbinder klagerens symptomer med det anmeldte fald.
• Forudbestående sygdomsanlæg: Journalnotatet af 25. januar 2021 påviste desuden svær bilateral foraminal stenose svarende til C6/C7 niveau i nakken samt degenerative forandringer.
• Forsikringsbetingelsernes undtagelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2 dækker forsikringen ikke "sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde". Ligeledes fremgår det af punkt 2.1.1.3, at forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig, efterfølgende opstået sygdom, heller ikke er dækket. Disse betingelser er afgørende for nævnets vurdering, da klagerens tilstand vurderes at være forårsaget af eller forværret af de påviste degenerative forandringer.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.