Sag om afvisning af helbredsbetingede ydelser - Erhvervsevnetab og fortolkning af forsikringsdækning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Skandia Danmark, og som klager over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser efter 1. januar 2010.

Klagerens påstande

Klagerens advokat gør primært gældende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller derover. Subsidiært anføres det, at forsikringen dækker klagerens fagspecifikke erhvervsevne som bagerekspedient, og at denne er nedsat med 2/3 eller derover.

Selskabets argumenter

Selskabet anfører, at forsikringen dækker klagerens generelle erhvervsevne, og at denne efter selskabets vurdering ikke er nedsat med 2/3 eller derover efter 1. januar 2010.

Sagens baggrund

Klageren er født i 1950 og uddannet kontorassistent. Hun arbejdede som bagerekspedient frem til 1997. Fra 1998 til 2001 drev hun hotel med sin ægtefælle. Siden 2001 har klageren været uden for arbejdsmarkedet og bosat i Spanien.

Klagerens advokat har anført, at assurandøren ved tegningen af forsikringen gjorde det klart, at forsikringen dækkede klagerens specifikke erhvervsevne som bagerekspedient. Skandia afviser dette.

Speciallæge ... konkluderede i en erklæring af 25. oktober 2010, at klagerens mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarkedet er ikke-eksisterende eller i bedste fald overordentlig ringe, og at erhvervsevnetabet er 100 %. Skandia fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i et sådant omfang, at hun opfylder betingelserne i forsikringsvilkårenes punkt Forsikringsaftaleloven § 12.

Skandia har bemærket, at klager ikke har været beskæftiget som bagerekspedient siden 1997 og har stået helt uden for arbejdsmarkedet siden 2001. Selskabet mener ikke, at der er helbredsmæssige forhold, der kan begrunde, at klager med relevante skånehensyn ikke kan varetage eksempelvis administrativ og/eller ikke-fysisk belastende beskæftigelse på mere end 1/3 tid ugentligt.

Klagerens advokat bestrider, at speciallæge ... skulle være en af klagerens eller klagerens ægtefælles bekendte, og at han ikke kunne udarbejde en objektiv speciallægeerklæring.

Skandia har konstateret, at klager spiller golf, hvilket ifølge selskabet er foreneligt med hendes helbredstilstand. Klagerens advokat mener ikke, at klagers golfspil skal have indvirkning på bedømmelsen af klagers erhvervsevne.

Nævnet fandt det ikke bevist, at der med bindende virkning for selskabet var aftalt, at erhvervsevnetabsvurderingen skulle tage udgangspunkt i klagerens specifikke erhvervsevne som bagerekspedient.