Skandia Danmark: Afvisning af fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Skandia Danmark. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at fortsætte udbetalingen af helbredsbetingede ydelser efter den 1. februar 2014.

Sagens omstændigheder

• Klageren er født i 1955 og har siden 1999 haft selvstændig virksomhed inden for et håndværksfag. Han lider af slidgigt og diskusprolaps i ryggen.
• Selskabet har udbetalt ydelser fra 1. februar 2012 til 1. februar 2014, men har standset udbetalingen med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Forsikringen dækker tab af erhvervsevne med mere end 50 % som følge af sygdom eller ulykke.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han tidligere havde en indkomst på over 1 mio. kr. om året, og at han med sine rygproblemer ikke vil være i stand til at oppebære en indkomst på over 500.000 kr. om året, uanset hvilket erhverv han påtager sig. Han mener, at selskabet skal tage hensyn til hans alder, uddannelse og hidtidige erhverv ved vurderingen af hans erhvervsevne.
• Selskabet anfører, at klagerens ordning ikke er tegnet med faginvaliditet, og at de er berettiget til at anvende det generelle erhvervsevnekriterium. De mener, at klagerens tilstand er stationær, og at han har haft tilstrækkelig tid til at omstille sig. Selskabet bestrider, at klageren har dokumenteret sin tidligere indkomst på 1 mio. kr. Selskabet mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med minimum 50 %, og at han bør være i stand til at bestride et mindre belastende erhverv på mere end halv tid ugentligt.

Fremlagt dokumentation

• Ansøgning om ydelser ved sygdom af 27. november 2012.
• Selskabets brev af 8. februar 2013, hvoraf fremgår, at selskabet har vurderet, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 50 % i forhold til hans nuværende erhverv.
• Speciallægeerklæring af 20. august 2013 fra en ortopædkirurg, der beskriver klagerens tilstand og skånebehov.
• Brev af 28. marts 2014 fra en speciallæge i ryg- og neurokirurgi, der svarer på spørgsmål vedrørende klagerens arbejdsevne og konsekvenserne af overbelastning.
• Brev af 4. april 2014 fra en fysioterapeut, der beskriver klagerens smerteproblematik og vanskeligheder ved at passe sit arbejde.
• Forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at han ikke er i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. Nævnet lagde vægt på oplysningerne om hans aktuelle beskæftigelse, arbejdstid og skånebehov, samt at han ikke er arbejdsprøvet.