Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne efter faldulykke - Skandia Danmark

Forsikringstageren klager over, at Skandia Danmark har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1/3 2015. Selskabet henviser til, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens omstændigheder

Klageren har en livsforsikring i Skandia Danmark, der giver ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis hun mister mindst halvdelen af sin fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karenstid på 3 måneder.

Klageren faldt den 21/3 2013 og lider efterfølgende af smerter i nakke, ryg, skulder og ben samt hovedpine, tinnitus, koncentrations- og hukommelsesbesvær. Hun blev opsagt fra sin stilling med fratrædelse den 31/5 2014. Selskabet har ydet midlertidig præmiefritagelse og dækning fra 1/11 2014 til den 1/3 2015.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anfører, at klageren har været igennem flere arbejdsprøvninger, hvor det er konstateret, at hun højst kan arbejde 9 timer om ugen. Det gøres gældende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med minimum 50%, hvorfor hun opfylder betingelserne for udbetaling fra forsikringen ved tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse.

Selskabets påstande og argumenter

Skandia anfører, at selskabet var berettiget til at gå fra at vurdere klagerens erhvervsevne i eget erhverv til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne. Selskabet henviser til en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 26. september 2014, der dokumenterer, at klagerens helbredstilstand lægeligt anses for stationær uden udsigt til at blive bedre.

Skandia mener, at klageren ikke er berettiget til udbetaling fra sin erhvervsevnetabsforsikring efter den 1. marts 2015, idet hendes generelle erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen eller mindre i ethvert erhverv. Selskabet mener, at klageren ikke har bevist, at hun ikke vil kunne arbejde mindst halv tid i arbejdsfunktioner, der i højere grad tilgodeser hendes skånehensyn.

Skandia henviser til, at de lægelige akter ikke dokumenterer en tilstrækkelig helbredsbetinget nedsættelse af erhvervsevnen i ethvert passende erhverv. Selskabet mener heller ikke, at klagerens tre praktikforløb kan tages til indtægt for, at hun ikke vil kunne arbejde mindst halv tid i arbejdsfunktioner, der tilgodeser hendes skånehensyn.

Subsidiært anfører Skandia, at klagerens ret til udbetaling i hvert fald ophører den 12. juli 2015, hvor hun raskmelder sig i kommunen for at gå på efterløn som syg. Selskabet mener, at klageren ikke kan være syg med et dækningsberettigende erhvervsevnetab under forsikringen og samtidig være raskmeldt hos kommunen og stå til rådighed for arbejdsmarkedet i efterlønsregi.

Afslutningsvis anfører Skandia, at klageren ikke har iagttaget sin tabsbegrænsningspligt, idet hun ikke har fulgt reumatologens anbefaling om behandling med afspændingsøvelser og en kort NSAID-kur, og idet hun ikke har udvist interesse eller motivation for at prøve at arbejde i ikke-[klagers erhverv] erhverv.

Ankenævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kunne herefter ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning efter den 1/3 2015.

Nævnet lagde blandt andet vægt på:

• At der i de lægelige akter er begrænsede objektive fund.
• At klageren ifølge speciallægernes vurderinger vil kunne generhverve en betragtelig del af sin funktionsevne ved målrettet træning og behandling.
• At klageren ikke har været arbejdsprøvet i funktioner med optimale skånehensyn i forhold til hendes kognitive gener.

Som følge heraf bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.