Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) pga. manglende vedvarende neurologiske følger

Klageren har en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme og klager over, at PensionDanmark har afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom som følge af en anmeldt blodprop i hjernen. Klageren er endvidere utilfreds med, at han er overgået til hvilende medlemskab, men dette spørgsmål er udgået af sagen, da klageren har fået tilkendt fuld supplerende førtidspension.

Selskabet afviste dækning, da klagerens tilstand ikke opfylder diagnosekriteriet i forsikringsbetingelserne om vedvarende neurologiske følger.

Det fremgår, at klageren blev omfattet af dækningen pr. 1/1 2008. Klageren søgte om udbetaling den 9/1 2009, men fik afslag den 6/3 2009, angiveligt pga. sammenhæng med tidligere blodpropper. Selskabet har dog erkendt, at begrundelsen var ukorrekt, men fastholder afslaget.

Af det lægelige materiale fremgår, at klageren den 3/11 2008 blev indlagt til observation for blodprop i hjernen. Han havde tidligere haft apopleksi og AMI-er. Ved indlæggelsen var han vågen og klar, men havde let ve.sidig hemiparese. En CT-scanning viste ingen tegn på infarkter. Efter et selvmordsforsøg i 2009 blev klageren indlagt igen, og der var mistanke om personlighedsændringer efter apopleksi. En neuropsykologisk test viste massivt nedsat hukommelse og overblik.

Klagerens ægtefælle har anført, at klageren har store personlighedsændringer og hukommelsesproblemer efter blodproppen. Selskabet fastholder, at klagerens tilstand ikke opfylder betingelserne for dækning, da der ikke er vedvarende neurologiske følger.

Nævnet finder, at det efter de gældende forsikringsbetingelser er en betingelse, at der ved hjerneblødning foreligger en CT- eller MR-skanning med fund svarende til en sådan lidelse. Da en skanning med sådanne fund ikke foreligger, og da der efter nævnets opfattelse ikke er påvist sikre tegn på blodprop i hjernen opstået efter den 1/1 2008, finder nævnet ikke at kunne pålægge selskabet at yde klageren forsikringsdækning. Derfor får klageren ikke medhold.