Afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende vedvarende neurologiske følger

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PensionDanmark har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en blodprop i hjernen. Selskabet begrundede afslaget med, at klageren ikke havde vedvarende neurologiske følger.

Sagens omstændigheder

Klageren blev indlagt på hospitalet, hvor en MR-scanning viste normale forhold uden tegn på infarkt eller tumor. Han havde tidligere haft svimmelhed og hovedpine. En neuropsykologisk undersøgelse konkluderede, at klageren havde kognitive vanskeligheder, men at disse delvist kunne forklares med en mangelfuld skolegang og ordblindhed. Undersøgelsen kunne ikke udelukke en forbigående fokal påvirkning, der kunne have forværret et i forvejen skrøbeligt funktionsniveau.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at han havde kognitiv dysfunktion som følge af blodproppen, og at hans problemer var store i dagligdagen, hvilket forhindrede ham i at arbejde fuld tid. PensionDanmark fastholdt afslaget med henvisning til, at klageren ikke opfyldte betingelserne i forsikringsbetingelserne for diagnosegruppen "hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi)", da der ikke var påvist vedvarende neurologiske følger eller klassiske udfaldssymptomer, og da CT-scanning og MR-scanning viste normale forhold. Selskabets lægekonsulent vurderede, at hovedparten af klagerens symptomer var præmorbide.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at han opfyldte betingelserne i diagnosegruppe 5 for dækning ved blodprop i hjernen. Derfor fik klageren ikke medhold.