PensionDanmark: Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom grundet manglende dækningsberettigende diagnose og ophørt forsikringsdækning

Klageren havde en pensionsordning i PensionDanmark og klagede over selskabets afvisning af at udbetale et engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme. Selskabet afviste dækning, da klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose, og fordi forsikringsdækningen ved kritisk sygdom ophørte i 2006. En eventuel diagnose efter dette tidspunkt ville derfor ikke være dækket.

Sagens baggrund

Klageren søgte i 2004 om udbetaling af sum ved kritisk sygdom, begrundet i to blodpropper i hjernen fra december 2003. PensionDanmark afviste dette, da klagerens tilstand ikke opfyldte specifikationen for blodprop i hjernen, idet der ikke var blivende udfaldssymptomer.

I juni 2011 ansøgte klageren igen om udbetaling, baseret på diagnosen fra 2003 samt en ny diagnose fra januar 2008, hvor klageren igen fik en blodprop i hjernen. PensionDanmark afviste igen, idet diagnosen fra 2003 ikke opfyldte betingelserne for "hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi)". Desuden var klagerens alders- og kapitalpension udbetalt fra 2006, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 11, betød, at engangsbeløbet ikke kunne udbetales grundet diagnosen i 2008.

Klageren klagede over afslaget fra 2003, men PensionDanmark fastholdt, at selvom klageren havde haft en blodprop i hjernen, var der ikke berettigelse til udbetaling, da klageren ikke havde følger efter blodproppen.

Selskabets argumenter

PensionDanmark henviste til, at de diagnoser, der er omfattet af dækningen ved kritisk sygdom, fremgår af § 23, stk. 1, i forsikringsbetingelserne med de specifikationer og begrænsninger, der fremgår af bilag 2. Klagerens tilstand opfyldte ikke betingelsen om vedvarende neurologiske følger som følge af blodproppen. Selskabet bemærkede, at selvom klageren havde fået konstateret et friskt infarkt i både 2003 og 2008, bevirkede manglen på vedvarende neurologiske følger, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt.

Nævnet fandt, at det på baggrund af de foreliggende oplysninger ikke var godtgjort, at der i forsikringstiden var stillet en diagnose, der berettigede til dækning. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at udbetale engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme. Klageren fik derfor ikke medhold.