Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom (blodprop i hjernen) - PensionDanmark

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning ved kritisk sygdom i PensionDanmark, og som klager over, at selskabet har afvist at udbetale sum ved kritisk sygdom som følge af en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i marts 2010 tilkendt supplerende førtidspension.
• Selskabet fremsendte en ansøgning om engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme.
• Klageren udfyldte og fremsendte ansøgning om engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme.
• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da der ikke var varige udfaldssymptomer efter klagerens TCI-tilfælde.
• Klageren anførte, at selskabets afslag var urimeligt efter langvarigt sygdomsforløb med permanente nerveskader.
• Selskabet fastholdt sit afslag.

Parternes argumenter

• Klageren: Klageren anfører, at han i marts 2007 fik hovedpine og midlertidigt mistede synet på sit arbejde, hvilket efterfølgende blev beskrevet som en blodprop i hjernen. Han har efterfølgende haft føleforstyrrelser og varige smerter i ben og fødder på grund af iltmangel i forbindelse med blodproppen. Han blev tilkendt førtidspension i marts 2010.
• PensionDanmark: Selskabet anførte, at der ikke var varige udfaldssymptomer efter TCI-tilfældet, og at lidelsen hyperaethesia ikke er medtaget på listen over dækningsberettigede sygdomme i selskabets forsikringsbetingelser.

Ankenævnet fandt, at afgørende for, om en sygdom kan betegnes som "kritisk" i henhold til forsikringen, er ikke sygdommens alvor, men om den hører til et af de særlige sygdomstilfælde, der er opregnet i forsikringsbetingelserne.

Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet havde afvist dækning, da klageren, uanset om han måtte have haft en blodprop i hjernen, ikke havde efterladt blivende symptomer, som krævet i forsikringsbetingelserne, eller fået påvist dette ved en CT- eller MR-scanning. Diagnosen hyperaesthesia var heller ikke medtaget på forsikringsbetingelsernes liste over dækningsberettigende sygdomstilfælde.

Ankenævnet bestemte derfor, at klageren ikke fik medhold.