Sag om afvisning af præmiefritagelse og løbende udbetalinger i henhold til erhvervsevnetabsforsikring

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Nordea Pension. Klageren har to erhvervsevnetabsforsikringer og klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og løbende udbetaling. Selskabet begrunder afvisningen med, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, og at den ikke uafbrudt har været nedsat i mindst 3 måneder siden et trafikuheld den 7/12 2005.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1960, pådrog sig en skulderskade ved et trafikuheld den 7/12 2005. Han havde forud for ulykken haft ryggener og alkoholproblemer. Fra 7/12 2005 til februar 2006 var klageren sygemeldt, hvorefter han frem til 22/10 2007 genoptog arbejdet med kortere sygemeldinger. Den 22/10 2007 blev han igen sygemeldt og efterfølgende opsagt fra sin stilling på en chokoladefabrik.

En speciallægeerklæring fra 22/10 2007 beskriver klagerens skulderproblemer og konkluderer, at hans tilstand er stationær. En statusattest fra egen læge af 3/4 2008 angiver, at klageren kan raskmeldes med skånehensyn. Klageren blev raskmeldt i april 2008, men blev fyret og sygemeldt igen den 11/12 2008 på grund af skulder- og rygsmerter.

En statusattest af 26/1 2009 fra egen læge beskriver klagerens skulder- og rygproblemer samt fortsatte alkoholproblemer. En speciallægeerklæring af 4/9 2009 konkluderer, at klageren har et smertefuldt skulderled med nedsat bevægelighed, men at tilstanden er stationær.

I perioden 11/5 til 18/12 2009 var klageren i virksomhedspraktik. En rapport fra praktikken viser, at klageren kunne arbejde 20 timer om ugen med skånehensyn. En generel helbredsattest af 12/10 2009 fra egen læge konkluderer, at klagerens tilstand er stationær, og at han har svært ved at klare arbejde mere end 3-4 timer dagligt.

Klageren blev visiteret til fleksjob pr. 1/2 2010 og har efterfølgende været i virksomhedspraktik som butiksmedhjælper.

Parternes argumenter

Klagerens advokat anfører, at klageren har ret til udbetalinger fra forsikringen, da hans arbejdsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet fastholder, at det ikke er dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller mere.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne fra den 22/10 2007, da det på dette tidspunkt var tilstrækkeligt afklaret, at klageren ikke kunne vende tilbage til sit tidligere arbejde på chokoladefabrikken. Nævnet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af præmiefritagelse og løbende udbetaling. Klagen blev derfor ikke taget til følge.