Afvisning af udbetaling for blodprop i hjernen pga. manglende dokumentation for frisk infarkt og blivende neurologiske udfald

Klageren havde en gruppeforsikring ved kritisk sygdom i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 3/6 2009, at han den 1/5 2008 havde fået en blodprop i hjernen.
• Sygehusjournalen viste, at klageren angav et dagligt alkoholindtag på ca. 4 genstande.
• Ved ankomst til sygehuset havde klageren pludselig indsættende styringsbesvær af begge ben og trak mod højre.
• Klageren havde haft lignende tilfælde tidligere.
• En MR-scanning viste ingen friske infarkter, men tre lakunære infarkter af ældre dato.
• Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da der ikke var dokumentation for et frisk infarkt svarende til opståelsestidspunktet for generne, og da der ikke var tale om varige neurologiske udfald.
• Klageren anførte, at han i sommeren 2007 havde haft en kortvarig episode med hængende mundvig og nedsat kraft i højre side.
• Selskabet fastholdt, at der ikke var lægelig dokumentation for en blodprop eller hjerneblødning i forsikringstiden.

Parternes argumenter

• Klageren mente, at han havde haft en blodprop i hjernen inden for forsikringstiden.
• Selskabet henviste til, at scanningen ikke viste et friskt infarkt, og at der ikke havde været varige neurologiske udfald.

Forsikringsbetingelser

• § 3 om dækningsberettigede diagnoser for kritisk sygdom definerer hjerneblødning/blodprop i hjernen som en læsion af hjernen, der medfører objektive, neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af et infarkt, subaraknoidalblødning eller intracerebralt hæmatom. Der skal være blivende neurologiske udfald, og der skal foreligge CT-scanning med fund svarende til ovennævnte karlidelser.
• § 19 omhandler klagenævn og fastslår, at indbringelse af klage til Fællesnævnet ikke udelukker forsikrede fra senere at indbringe klagen til Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at klageren i forsikringstiden opfyldte kriterierne i forsikringsbetingelsernes § 3, punkt A. Begrundelsen var, at den foretagne MR-skanning ikke påviste friske infarkter, og at der ikke var konstateret blivende neurologiske udfald. Derfor blev klagen ikke taget til følge.