Sag om uenighed om méngrad efter ulykkesskade

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i If Skadeforsikring, og som klager over, at selskabet har vurderet hans méngrad efter en dækningsberettigende skade til at være mindre end 5 %.

Parternes påstande og argumenter

• Forsikringstageren anfører, at han kom til skade den 5. februar 2003 ved at sprænge en muskel samt nervetråde i højre lår. Han har konstante smerter, halten, og falder sommetider, fordi knæet lukker sammen. Han forstår ikke, hvorfor han ikke er berettiget til erstatning.
• Selskabet har principalt påstået sagen afvist fra nævnsbehandling med henvisning til, at klageren ikke først har benyttet sig af den i policen aftalte voldgiftsbestemmelse om afgørelse af tvistigheder vedrørende invaliditetsgradens størrelse. Subsidiært har selskabet fastholdt, at følgerne efter skaden er mindre end 5 %. Selskabet mener, at sagen bør afvises, så længe sagen ikke har været bedømt i Arbejdsskadestyrelsen, idet Arbejdsskadestyrelsen i betingelserne er valgt som voldgiftsinstans for så vidt angår tvistigheder om invaliditetsgrader. Selskabet anfører, at generne overvejende skyldes den forud bestående slidgigt, og at forsikringen ikke dækker sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, jf. forsikringsvilkårenes punkt 5.1.2 og 5.1.3.

Sekretariatets og selskabets yderligere bemærkninger

• Ankenævnets sekretariat har meddelt selskabet, at dette ikke gyldigt kan aftale, at tvister mellem selskabet og dets kunder skal behandles i andre fora end i Ankenævnet for Forsikring.
• Selskabet har oplyst, at skadelidte har mulighed for at lade Arbejdsskadestyrelsen selv behandle afgørelsen mod betaling af et gebyr, der deles ligeligt mellem skadelidte og selskabet, jf. betingelsernes punkt 8.3.1.

Ankenævnet bestemte, at If Skadeforsikring skal anerkende, at bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 8.3.1 ikke afskærer en forsikringstager fra at få spørgsmålet om invaliditetsgradens fastsættelse realitetsafgjort i Ankenævnet for Forsikring, såfremt forsikringstageren måtte vælge dette. Klagen i øvrigt blev ikke taget til følge.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen ikke anledning til at kritisere selskabets fastsættelse af invaliditetsgraden, og nævnet fandt ikke for sit vedkommende anledning til at forelægge spørgsmålet for Arbejdsskadestyrelsen.