If Skadeforsikring: Klage over fastsat méngrad efter knæskade

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager, der er omfattet af en kollektiv ulykkesforsikring i If Skadeforsikring. Klageren er utilfreds med den af selskabet fastsatte méngrad på 5 % i forbindelse med en knæskade, hun pådrog sig ved et ulykkestilfælde den 6. december 1999.

Selskabet har afvist, at der er sket en forværring af klagerens tilstand, som kan tilskrives ulykkestilfældet. Selskabet mener desuden, at et eventuelt krav er forældet, og at sagen skal behandles ved Arbejdsmarkedet Erhvervssikring (AES) på grund af en voldgiftsaftale.

Klagerens fagforening har anført, at méngraden på 5 % er for lav og har henvist til sagens bilag.

If Skadeforsikring fastholder, at méngraden er korrekt fastsat til 5 %. Selskabet henviser til, at sagen er blevet vurderet af flere lægekonsulenter, som alle er enige om, at méngraden ikke skal ændres. Selskabet mener, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidligere Arbejdsskadestyrelsen) skal træffe afgørelse om méngraden, hvis der er uenighed herom, jf. voldgiftsbestemmelsen i forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at klageren ikke kan omgå voldgiftsproceduren ved at kontakte Ankenævnet for Forsikring, før sagen har været behandlet ved Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Selskabet påpeger, at aftalen om voldgift er indgået før den nugældende voldgiftslovs ikrafttræden i 2005, og at aftalen derfor er bindende, jf. lovens § 40, stk. 2, jf. § 7, stk. 2. Selskabet gør opmærksom på, at forældelsesspørgsmålet ikke er blevet behandlet, da selskabet ikke mener, der er sket en forværring, der kan henføres til skaden. Selskabets lægekonsulent har dog udtalt, at klageren i 2004-2005 gik til lægen med smerter i knæet, og at der også blev nævnt slidgigt. Selskabet mener derfor, at klageren burde have haft kendskab til et krav i 2005, og at kravet sandsynligvis er forældet ved udgangen af 2008.

Nævnet finder, at voldgiftsbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 9, ikke medfører, at klageren er afskåret fra at få sagen behandlet i nævnet.

Nævnet henviser til Forbrugerklageloven § 14, stk. 3, hvoraf det fremgår, at "aftaler om, at tvister skal behandles ved voldgift eller andet særligt forum, udelukker ikke, at klagen kan indgives til et godkendt privat tvistløsningsorgan eller Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen".

Nævnet henviser endvidere til Forbrugerklageloven § 15, stk. 3, hvoraf det fremgår, at "er en sag rejst ved voldgift eller andet særligt forum, og ønsker forbrugeren at indbringe den for et godkendt privat tvistløsningsorgan eller Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, skal sagen udsættes, indtil den er behandlet af det godkendte private tvistløsningsorgan eller Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen".

Nævnet finder efter gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at der er indtrådt en forværring af hendes gener, som kan tilskrives ulykkestilfældet i 1999. Nævnet har blandt andet lagt vægt på oplysningerne om de gener, som klageren havde ved udarbejdelsen af invaliditetsattesten i 2003, og generne som er oplyst i funktionsattesten 2016. Her ses bevægeligheden at være uændret, ligesom muskelsvindet fra højre til venstre lår og læg fortsat er 1-2 cm. Hertil ses klageren i det væsentlige at have oplyst om de samme gener. Videre har nævnet lagt vægt på oplysningerne fra selskabets lægekonsulent, der har angivet, at fundene ved de seneste operationer ikke kan tilskrives ulykkestilfældet i 1999.

Nævnet kan herefter ikke kritisere selskabets afgørelse af 21/10 2016 som fastholdt ved brev af 10/11 2016 og brev af 12/12 2016.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.