Dækning for skulderskade afvist af privat ulykkesforsikring trods anerkendelse som arbejdsskade

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte hændelsen på arbejdet som en arbejdsskade og fastsatte en méngrad på 8%. Forsikringsselskabet afviste imidlertid begge hændelser.

Parternes Argumenter

Klageren fastholder, at skaden skete på arbejdet og er en pludselig hændelse, der er dækket af ulykkesforsikringen. Hun argumenterer for, at afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og en speciallægeerklæring dokumenterer skaden og årsagssammenhængen. Hun forklarer, at hun i første omgang kun anmeldte håndklæde-episoden, fordi hendes arbejdsgiver ikke ville anmelde arbejdsskaden.

Forsikringsselskabet afviser dækning med følgende begrundelser:

• Hændelsen med håndklædet er en almindelig dagligdags bevægelse og ikke et ulykkestilfælde.
• Hændelsen på arbejdet er ikke dokumenteret i de lægelige akter i tidsmæssig nærhed af skadesdatoen. Den blev først nævnt, efter den første anmeldelse var afvist.
• Selskabet er ikke bundet af afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, da bevisbyrdereglerne og definitionen af en ulykke er lempeligere i arbejdsskadesager end i private forsikringssager.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afvisning af dækning for de to anmeldte hændelser. Klageren fik derfor ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet lagde vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes gener skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Vedrørende hændelse 1 (arbejdsskaden): Nævnet henviste til, at de tidsnære lægelige oplysninger fra 31. maj 2023 ikke beskrev en konkret, pludselig hændelse, men blot noterede "forstrukket arm i går. Smerter ud fra ve skulder". Hændelsen på arbejdet blev først konkret beskrevet i journalen den 8. september 2023, efter selskabet havde afvist dækning for den anden hændelse. Denne manglende tidsnære dokumentation betød, at klageren ikke havde bevist den nødvendige årsagssammenhæng.

Nævnet bemærkede desuden, at ulykkesbegrebet i arbejdsskadesager er væsentligt bredere end i privat ulykkesforsikring. Ifølge Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, omfatter en ulykke en hændelse eller påvirkning, der sker pludseligt eller inden for 5 dage. Klagerens private forsikring dækkede derimod kun en "pludselig hændelse", der forårsager personskade, og undtog specifikt skader fra overbelastning eller nedslidning. Derfor var afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke bindende for selskabet.

Vedrørende hændelse 2 (håndklæde-episoden): Nævnet var enig med selskabet i, at det at tørre sig på ryggen med et håndklæde er en almindelig dagligdags bevægelse og ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne.

Speciallægeerklæringen, som klageren henviste til, kunne ikke føre til et andet resultat.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun ikke var klar over, hvad lægen havde noteret, og at hun ikke havde regnet med, at generne ville få så store følger. Hun undrede sig over, at selskabet sendte hende til flere speciallæger, når de samtidig afviste sagen på grund af manglende sammenhæng.
• Topdanmark fastholdt afvisningen med henvisning til manglende dokumentation for et relevant traume i umiddelbar tilknytning til hændelsen. De henviste til, at klageren først klagede over skuldersmerter mere end et år efter ulykken, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring også havde vurderet, at der ikke var årsagssammenhæng.

Samlelov om øget investorbeskyttelse, gældsrådgivning til minkavlere og styrket finansielt tilsyn