Sag om afvist ulykkesforsikringsdækning efter fald - Tvivl om årsagssammenhæng mellem fald og skulderskade

Sagen omhandler en klage over Danske Forsikrings afvisning af at udbetale erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens skulderskade er en direkte følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, eller om den skyldes sygdom eller andre årsager.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte telefonisk den 18. maj 2016, at han den 24. april 2016 var faldet over en lille skammel, faldet ind i en radiator og brækket sin skulder. Dette fald skulle have startet et længere forløb med lægebesøg, sygehusindlæggelse og operation. Klageren fastholder, at faldtraumet ikke skyldes sygdom eller medicinsk forbrug, og at forsikringen tidligere har accepteret ulykken. Klageren kræver erstatning for varigt mén, svarende til en méngrad på 30%, som vurderet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Selskabets påstande og argumenter

Danske Forsikring afviser at udbetale erstatning, da de ikke finder det dokumenteret, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde, som er årsag til hans symptomer i skulderen. Selskabet henviser til modstridende oplysninger i de lægelige journaler, som indikerer, at klageren enten vågnede med smerter efter at have sovet i en lænestol, eller at symptomerne skyldtes et "anfald". Ifølge selskabets forsikringsbetingelser dækker ulykkesforsikringen direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og dækker ikke skader forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelser. Selskabet har to gange bedt AES om at revurdere sagen, men fastholder deres afgørelse, da AES ikke har kompetence til at vurdere, om skaden er omfattet af ulykkesforsikringen.

Sagens forløb og relevante forhold

• Indledende anmeldelse og vurdering: Klageren anmeldte skaden telefonisk den 18. maj 2016. Selskabet vurderede i august 2016 et foreløbigt mén til 5%, hvilket var under deres dækningsgrænse på 8%, og udbetalte derfor ingen erstatning.
• Modstridende journaloplysninger: Journaler fra vagtlæge og egen læge fra april 2016 beskriver, at klageren vågnede med smerter i armen efter at have sovet i en lænestol, og at der ikke var tale om et traume. Senere oplysninger fra klagerens søskende (12. maj 2016) nævner et væltet bord, som om klageren var faldet ind over. Hospitalsjournaler fra maj 2016 bekræfter brud og ledskred i skulderen, men en epikrise fra december 2016 nævner fokale kramper og konkluderer, at det ikke er foreneligt med epileptisk lidelse, men mistanke om medicinudløst parkinsonisme.
• Patienterstatningens og AES's vurderinger: Patienterstatningen vurderede i marts 2017 et varigt mén på 15%. Selskabet sendte sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i november 2017 vurderede et varigt mén på 30%. Selskabet var uenig i denne vurdering og bad om en revurdering. I september 2018 fastholdt AES méngraden på 30%, men erklærede, at de ikke var i stand til at vurdere, hvorvidt skaden var omfattet af ulykkesforsikringen, da de ikke har kompetence til at afgøre dækningsomfanget under forsikringsbetingelserne.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse. Efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han den 24. april 2016 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede en personskade.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på klagerens første forklaringer på skadedagen og dagene efter om, at han var faldet i søvn og var vågnet med skaden, og at der ikke havde været traume. Den omstændighed, at klageren nogle uger efter – dagen efter at have fået at vide, at der var et brud – kommer med en ny forklaring om, at der er sket et fald, kan ikke føre til et andet resultat.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 14, at "Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade", og at "Forsikringen dækker derfor ikke personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse".

På baggrund af oplysningerne om klagerens sygdomsforløb kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning. Nævnet finder ikke, at den omstændighed, at selskabet i første omgang har lagt klagerens telefoniske forklaring om, at der er sket et fald til grund, kan føre til et andet resultat.

Klageren får ikke medhold.