Afvisning af dækning og politianmeldelse i sag om rygskade under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en klage over If Skadeforsikrings afvisning af dækning under en ulykkesforsikring og selskabets opsigelse af forsikringsaftalen, samt en politianmeldelse, alt sammen relateret til en rygskade.

Hændelsesforløb og uoverensstemmelser

Klageren kontaktede If Skadeforsikring den 8. august 2024 og oplyste, at han vågnede med voldsomme rygsmerter, som var opstået dagen før på jobbet efter at have flyttet en vaskemaskine. Han ønskede dækning for kiropraktorbehandlinger. Selskabet afviste dækning, da de mente, det var en fortsættelse af et tidligere forløb fra november 2023.

Den 16. september 2024 anmeldte klageren formelt en personskade, der angiveligt skete den 8. august 2024 kl. 15.00, hvor han fik et vrid i ryggen under flytning af en vaskemaskine på en sækkevogn. De lægelige journaler og klagerens egne oplysninger indeholder dog flere uoverensstemmelser vedrørende skadens dato og årsag:

• 8. august 2024 (telefonkontakt): Klageren nævner ikke en konkret ulykke, men vågner med smerter, muligvis relateret til en tidligere skade.
• 9. august 2024 (hospital): Akut forværring, "muligvis da han skulle flytte rundt på køleskab".
• 12. august 2024 (hospital): "Vred i lænden da han løftede kasse med sodavand ud af køleskab 7/8".
• 5. september 2024 (oplysningsskema): "Flytning af vaskemaskine, med efterfølgende ondt i ryggen".

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte den 27. januar 2025 skaden som en arbejdsskade, sket den 7. august 2024, som smerter i lænderyggen forårsaget af løft af en vaskemaskine.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker dækning under sin ulykkesforsikring og at selskabet trækker en eventuel politianmeldelse tilbage. Han anfører, at han ikke bevidst har ændret forklaring, men blot har fulgt råd fra en tidligere ansat hos selskabet. Han mener, at han kan have byttet rundt på dagene på grund af smertestillende medicin, men at han aldrig har handlet i ond tro. Han fremhæver, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har anerkendt skaden som en arbejdsskade.

Selskabets påstande og argumenter

If Skadeforsikring fastholder, at de ikke kan tilbyde dækning, da klageren ikke har løftet bevisbyrden for at have været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet påpeger de mange uoverensstemmelser i klagerens forklaringer om dato og hændelsesforløb. De anfører, at en "pludselig hændelse" med årsagssammenhæng og egnethed skal være til stede for dækning. På grund af mistet tillid til aftaleforholdet, som følge af de urigtige oplysninger, har selskabet opsagt forsikringsaftalen og anmodet politiet om at foretage en strafferetlig undersøgelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning under ulykkesforsikringen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at han har været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde den 8. august 2024, som defineret i forsikringsbetingelserne. Der er betydelige uoverensstemmelser i klagerens forklaringer og de lægelige oplysninger:

• I telefonsamtalen med selskabet den 8. august 2024 kl. 09.13 nævnte klageren ikke en konkret hændelse eller ulykke som årsag til rygsmerterne. Han oplyste, at han vågnede med ondt i ryggen, og at smerterne muligvis stammede fra en tidligere skade i november 2023.
• Journalen fra egen læge den 9. august 2024 beskriver ikke et traume eller en specifik hændelse som årsag til rygsmerterne. Den nævner, at smerterne "muligvis" kom for to dage siden, "da han skulle flytte rundt på køleskab", og at de var "Kommet som akut forværring af velkendte rygsmerter, efter løft. Ingen traumer".
• Den skriftlige skadesanmeldelse af 16. september 2024 angiver skadesdatoen til 8. august 2024 kl. 15.00, med en hændelse beskrevet som "Flytning af vaskemaskine på sækkevogn, vrid i ryggen, med efterfølgende smerter, som bare blev værre og værre". Denne anmeldelse er indgivet efter klagerens telefonsamtale med selskabet.

Nævnet bemærker, at selvom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har anerkendt hændelsen som en arbejdsskade sket den 7. august 2024, fører dette ikke til et andet resultat i denne sag. Dette skyldes, at ulykkesbegrebet i Arbejdsskadesikringsloven § 6 er bredere ("en personskade forårsaget af en hændelse eller en påvirkning, der sker pludseligt eller inden for 5 dage") end ulykkesbegrebet i klagerens private ulykkesforsikring, som alene dækker en pludselig hændelse.

Nævnet bemærker afslutningsvist, at det ligger uden for nævnets kompetence at tage stilling til berettigelsen af selskabets politianmeldelse.