Afvisning af dækning for kritisk sygdom (viral meningitis) grundet manglende varigt mén på 15 %

Nævnet lagde vægt på følgende lægelige oplysninger fra kort efter sygdomsforløbet:

Nævnet konkluderede, at selvom klageren havde visse gener, som beskrevet i 2021, kunne det ikke godtgøres, at disse udgjorde en méngrad på 15 % eller mere. Nævnet bemærkede endvidere, at klagerens henvendelse fra 2025 ikke oplyste om gener, der adskilte sig væsentligt fra det, der allerede fremgik af det lægelige materiale, som lå til grund for selskabets vurdering i 2021. Endelig fandt nævnet ikke, at selskabets sagsbehandling (herunder eventuel manglende opfølgning på en lægekontakt) var behæftet med fejl eller mangler, der kunne medføre erstatningsansvar.

I juli 2016 fratrådte forsikringstageren sin stilling, og i oktober 2016 indgik hun en aftale om at videreføre sin forsikring som en privat ordning med virkning fra den 1. november 2016. Den nye private police havde et reduceret dækningsomfang og dækkede ikke længere hjernehindebetændelse.

Trods fortsatte gener anmodede forsikringstageren om genoptagelse af sagen i december 2017 og igen i september 2020. PFA afviste genoptagelse for perioden efter den 1. november 2016, da meningitis ikke var dækket under den private ordning, og fastholdt, at méngradskriteriet ikke var opfyldt inden dækningsophøret for den oprindelige forsikring.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom som følge af meningitis.
• Mener, at PFA's vurdering af hendes méngrad var utilstrækkelig og baseret på et "gæt".
• Hævder, at PFA ydede dårlig og mangelfuld rådgivning i forbindelse med overgangen til den private forsikring, idet selskabet var bekendt med hendes helbredssituation, men ikke tydeligt gjorde opmærksom på de forringede vilkår, herunder at meningitis ikke længere var dækket. Hun følte, at hun betalte for en forsikring, hun ikke kunne bruge.

PFA Pensions argumenter:

• Fastholder, at forsikringstageren ikke opfyldte diagnosekriterierne for udbetaling (herunder kravet om en méngrad på mindst 15 %) inden ophøret af dækningen for hjernehindebetændelse den 1. november 2016. Selskabets lægekonsulent vurderede, at forsikringstagerens kognitive gener primært skyldtes hendes sklerose, og at den samlede méngrad var under 15 %.
• Anfører, at selskabet opfyldte sin rådgivningsforpligtelse. Forsikringstageren blev gentagne gange gjort opmærksom på, at der kunne ske ændringer i dækningsomfanget ved overgang til en privat ordning, og at den nye police havde et mindre dækningsomfang. Selskabet henviste til sin hjemmeside og opfordrede til at kontakte dem for kvalificeret rådgivning. Selskabet påpeger, at forsikringstageren ikke reagerede på disse oplysninger eller benyttede sig af fortrydelsesretten.
• Fremhæver, at meningitisdækning ikke var en mulighed for privat videreførelse, uanset forsikringstagerens ønske.
• Anfører desuden, at ethvert krav på udbetaling er forældet i henhold til forsikringsaftalelovens § 29, stk. 5, samt forældelseslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1 og 2.
• Selskabet anerkender, at der stilles større krav til selskabets rådgivningsforpligtelse, når selskabet har kendskab til forsikringstagerens helbredsmæssige problemer, jf. Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder.