Afslag på dækning for kritisk sygdom efter ballonudvidelse i én kranspulsåre trods senere lempelse af forsikringsbetingelser

En forsikringstager klager over et pensionsselskabs afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Sagen omhandler, hvorvidt en ballonudvidelse i én kranspulsåre er dækningsberettiget, og hvilken betydning en efterfølgende lempelse af forsikringsbetingelserne har for afgørelsen.

Sagens forløb

I august 2024 fik klageren foretaget en ballonudvidelse (PCI) med indsættelse af en stent i én af hjertets kranspulsårer (LAD) på grund af en blodprop. Han anmeldte efterfølgende hændelsen til sit pensionsselskab, Velliv, for at få udbetalt en sum fra sin forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at de gældende forsikringsbetingelser på skadestidspunktet ikke var opfyldt.

Parternes argumenter

Klagerens påstande: Klageren argumenterer for, at en blodprop med en 99% forsnævring er mindst lige så alvorlig som en situation med to mindre forsnævringer (f.eks. 45%), som betingelserne dækkede. Han fremhæver desuden, at selskabet efterfølgende har ændret forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2025, så de fremover dækker en ballonudvidelse i blot én kranspulsåre. Klageren ser dette som en anerkendelse af hans synspunkt og mener, at ændringen bør komme ham til gode.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder afslaget og henviser til de forsikringsbetingelser, der var gældende på operationstidspunktet i august 2024. Ifølge disse betingelser (§ 2C) var det et specifikt krav, at der skulle foretages en ballonudvidelse på to eller flere af hjertets kranspulsårer for, at dækning kunne finde sted. Da klageren kun fik behandlet én kranspulsåre, er betingelserne ikke opfyldt. Selskabet anfører, at den fremtidige ændring af betingelserne er uden betydning for en skade, der er sket og anmeldt i 2024.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at det afgørende er de forsikringsbetingelser, der var gældende på tidspunktet for klagerens operation i august 2024. Ifølge forsikringsbetingelserne fra 1. januar 2022 (§ 2C) var det en betingelse for udbetaling, at der blev gennemført en ballonudvidelse (PCI) på to eller flere af hjertets kranspulsårer.

Da klagerens operation kun omfattede én kranspulsåre, er diagnosekriterierne i de på daværende tidspunkt gældende betingelser ikke opfyldt. Nævnet bemærker, at den efterfølgende lempelse af forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2025 ikke kan føre til et andet resultat, da klageren ikke har krav på at blive behandlet efter regler, der først trådte i kraft efter operationen fandt sted.