Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
En forsikringstager klager over et pensionsselskabs afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Sagen omhandler, hvorvidt en ballonudvidelse i én kranspulsåre er dækningsberettiget, og hvilken betydning en efterfølgende lempelse af forsikringsbetingelserne har for afgørelsen.
I august 2024 fik klageren foretaget en ballonudvidelse (PCI) med indsættelse af en stent i én af hjertets kranspulsårer (LAD) på grund af en blodprop. Han anmeldte efterfølgende hændelsen til sit pensionsselskab, Velliv, for at få udbetalt en sum fra sin forsikring ved visse kritiske sygdomme.
Selskabet afviste dækning med henvisning til, at de gældende forsikringsbetingelser på skadestidspunktet ikke var opfyldt.
Klagerens påstande: Klageren argumenterer for, at en blodprop med en 99% forsnævring er mindst lige så alvorlig som en situation med to mindre forsnævringer (f.eks. 45%), som betingelserne dækkede. Han fremhæver desuden, at selskabet efterfølgende har ændret forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2025, så de fremover dækker en ballonudvidelse i blot én kranspulsåre. Klageren ser dette som en anerkendelse af hans synspunkt og mener, at ændringen bør komme ham til gode.
Selskabets påstande: Selskabet fastholder afslaget og henviser til de forsikringsbetingelser, der var gældende på operationstidspunktet i august 2024. Ifølge disse betingelser (§ 2C) var det et specifikt krav, at der skulle foretages en ballonudvidelse på to eller flere af hjertets kranspulsårer for, at dækning kunne finde sted. Da klageren kun fik behandlet én kranspulsåre, er betingelserne ikke opfyldt. Selskabet anfører, at den fremtidige ændring af betingelserne er uden betydning for en skade, der er sket og anmeldt i 2024.
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet fastslår, at det afgørende er de forsikringsbetingelser, der var gældende på tidspunktet for klagerens operation i august 2024. Ifølge forsikringsbetingelserne fra 1. januar 2022 (§ 2C) var det en betingelse for udbetaling, at der blev gennemført en ballonudvidelse (PCI) på to eller flere af hjertets kranspulsårer.
Da klagerens operation kun omfattede én kranspulsåre, er diagnosekriterierne i de på daværende tidspunkt gældende betingelser ikke opfyldt. Nævnet bemærker, at den efterfølgende lempelse af forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2025 ikke kan føre til et andet resultat, da klageren ikke har krav på at blive behandlet efter regler, der først trådte i kraft efter operationen fandt sted.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Medicinrådet
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning ved visse kritiske sygdomme hos Skandia Danmark. Klageren søgte om udbetaling efter en ballonudvidelse i hjertet den 20/3 2015, men selskabet afviste, da de mente, at klageren ikke opfyldte betingelserne for en dækningsberettigende diagnose.
Klageren anfører, at han i flere år har haft symptomer på hjerteproblemer, hvilket førte til undersøgelser og til sidst en ballonudvidelse. Han fremhæver, at han i udredningsforløbet blev gjort opmærksom på, at en ballonudvidelse ville være dækket af hans forsikring. Klageren er utilfreds med, at Skandia ændrede forsikringsbetingelserne pr. 1/1 2015, således at der nu kræves ballonudvidelse på to eller flere kranspulsårer for at opnå dækning, da han kun fik foretaget udvidelse på én åre. Han mener, at han var fanget i en situation, hvor han ikke kunne skifte forsikringsselskab på grund af det igangværende udredningsforløb.
Lægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Skandia anfører, at klageren blev indtegnet i forsikringen via sin arbejdsgiver den 1/5 2010. Selskabet meddelte i november 2014, at forsikringsbetingelserne ville blive ændret pr. 1/1 2015. Ifølge de nye betingelser kræves PCI-behandling på to eller flere af hjertets kranspulsårer for at opnå dækning ved ballonudvidelse. Da klageren kun har fået foretaget PCI-behandling på én hjertekar, opfylder han ikke betingelserne. Selskabet henviser til, at diagnosedatoen er afgørende for, hvilke forsikringsbetingelser der er gældende, og at det er sædvanligt, at forsikringsbetingelser kan ændres løbende.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Nordea Pensio...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en personforsikr...
Læs mere